护士延续注册表.doc

护士延续注册表.doc

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附件2

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

附件2-1

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

附件2-2山东省护士注册体格检查表

姓名

性别

出生年月

照片

（加盖所在

单位公章）

身份证号

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

cm

体重

kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳米右耳米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、肾功能）

主检医师意见：

签字：

体检医院公章

年月日

首次注册及延续注册共用，粘贴于护士手册注册表或护士延续注册表后

附件2-3延续注册用，附于《查体表》后

《医疗机构执业许可证》副本缩印

首页及最新校验记录页

并盖公章粘贴处（横贴）

身份证正面粘贴处

身份证反面粘贴处

附件2-4延续注册用，附于《查体表》后

山东省护士执业培训考核合格证明

姓名

性别

半年内免冠

二寸

照片

医院骑缝章

出生年月

民族

毕业学校

学历

所学专业

护士执业证书编号

拟工作单位名称

中断护士执业活动的时间

培训机构名称

培训范围

培训起止时间

培训考核结果

考核机构（盖章）：

考核日期：

年月日

此表适用于未在规定的时间内延续注册申请者用