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盆底器官脱垂的动态MRI研究进展

岳建兰沈文**

【摘要】盆底器官脱垂是中老年妇女的常见病，动态MRI作为最具前景的辅助检查手段，可同时评价盆底的形态、运动和功能，在术前明确缺损的部位、类型及程度，为临床诊断及治疗提供更多有价值的信息。

就动态MRI在盆底器官脱垂中的临床应用及研究进展进行综述。

（关键词】磁共振成像；动态MRI；盆底；盆底器官脱垂；盆底功能障碍

DOI:

10.3874/j.issn.l674-1897.2013.03.Z0307

ResearchprogressofdynamicmagneticresonanceimaginginpelvicorganprolapseYUEJianlan,SHENWen.DepartmentofRadiology,TianjinFirstCenterHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300192,China

[Abstract]Pelvicorganprolapseisacommondiseaseinolderwomen.Asthemostpromisingassistedinspectiontechnique,dynamicmagneticresonanceimaging（MRI）cansimultaneouslyevaluatetheshape,movementandfunctionofpelvicfloor.Itcanmakeaccuratelypreoperativeassessmentofthelocation,type,anddegreeofpelvicfloordefects,thereforeprovidemorevaluableinformation（orclinicaldiagnosisandtreatment.ThisessayreviewstheclinicalapplicationandresearchprogressofdynamicMRIimaginginpelvicorganprolapse.

[KeywordsJMagneticresonanceimaging;DynamicMRI;Pelvicfloor;Pelvicorganprolapse;Pelvicfloordysfunction

盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）是一种常见的女性盆底功能障碍性疾病，在40岁以上的中老年妇女中，发病率高达30%叫据相关统计，女性一生中因POP接受手术治疗的概率为11%,其中30%的病人需要接受反复多次的手术治疗121cPOP严重影响中老年妇女的身体健康和生活质量，也给其造成了严重的经济负担叫由于盆腔器官相对封闭隐匿，故盆底影像学成为了解盆底形态及功能的关键技术。

MR1具有无辐射、软组织分辨力高及多平面成像等优点，动态MRI可同时提供盆底的形态及功能信息，近年来被越来越多地应用于POP的诊断与分期。

1盆底器官脱垂的分类及常用检查方法

Yang等佝将女性盆底分为3个解剖和功能腔室：

前盆腔，包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔，包括阴道、宫颈、子宫;后盆腔，包括直肠和肛管。

依据器官脱垂累及的部位可将POP分为以下3类:

①阴道前壁脱垂:

主要为膀胱或尿道膨出（脱垂）;②子宫作者单位：

300192,天津市第一中心医院放射科通讯作者：

沈文，E-mail:

shenwen66happy@163.com

审校者和阴道穹窿脱垂;③阴道后壁脱垂：

包括直肠膨出、直肠脱垂和套叠、肠疝（小肠脱垂）以及会阴下降等。

Yang等网的这种解剖学划分有利于更加细致地评价不同腔室及不同水平的解剖学缺损。

3个腔室同时又是紧密联系、互相影响的系统整体，某个部位或腔室的脱垂常以连锁或互相促进的方式引发多个腔室及器官的功能障碍叫因此，对于盆底影像学的研究，也应将其作为一个整体进行评价。

常用的盆底辅助检查方法主要包括超声、单一盆腔器官造影或同步联合多器官造影等。

盆腔超声视野小，对盆腔深部软组织的分辨力不足，不能对盆底进行全面评价，超声探头通常会压迫尿道、膀胱等，造成对盆底器官位置评估不准确。

造影检查可提供功能性诊断，但为有创性检查，此外，还存在辐射剂量大、检查时间长、操作复杂以及无法显示软组织影像等问题，也限制了其在临床上的推广和应用。

盆底MR1检查有效克服了上述检查的不足，可一次性全面评价盆底解剖及功能状态。

在确定缺损部位、脱垂的类型及程度上，优于其他检查方法。

能为临床提供更多的信息，更好地指导临床进行定位修补，减少术后复发率。

2动态MRI检查技术

2.1动态MRI扫描序列盆底静态MRI扫描通常采用高分辨T2WI序列，主要用于获得盆底肌肉、筋膜、韧带及器官解剖结构等方面的信息叫为了进一步观察盆底器官的运动和功能，动态MRI扫描需采用快速序列。

最初，盆底动态MR1采用的是「加权梯度回波序列，但该序列采集时间较长，每幅影像需6-12s,而且组织对比较差叫随着更高场强、更快梯度场的出现，半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列（half-Fourier-acquisitionsingle-shotturbospin-echo,HASTE）"-7-*1及真实稳态自由进动序列（truefastimagingwithsteady—stateprecession,true-FISP）阡岫开始应用于动态MRI扫描，这两种序列采集速度明显提高，同时均属偏T2加权，故对盆腔结构和病变的显示很少。

HASTE序列是半傅里叶成像方法与快速自旋回波序列结合的产物，其特点是90。

脉冲后，通过连续180。

脉冲产生较长的自旋回波信号，一次激发完成略大于1/2K空间的数据采集，然后经半傅里叶转换组建影像。

由于单次激发和采集半数的原始资料，其扫描速度大大加快，而且保留了较高的空间分辨力。

但HASTE在进行同层连续采集时,一次采集结束后纵向磁化矢量还未完全恢复，因此需要1~2s的间歇进行匚弛豫的恢复。

同时，由于回波链较长，信号衰减会产生T2模糊效应，对其影像质量有一定影响otrue-FISP序列是一种平衡状态下的梯度回波序列，其在所有梯度方向上均施加磁量相同但极性相反的平衡梯度脉冲，经过几个梯度脉冲的激发使每个周期末残存的横向、纵向磁化矢量均达到稳定状态。

西门子公司称之为true-FISP,飞利浦公司称为B—FFE（balancedfastfieldecho）,GE公司称为FIESTA（fastimagingemployingsteadystateacquisition）0该序列采用很短的TR、TE和较大的激发角，通常TR<5ms,TE<2ms,采用40°-70°的射频脉冲激发，同时由于每个周期末均有稳态的残存纵向磁化矢量，不需进行L弛豫的恢复，可达到实时影像采集，单层采集时间常在1s以内。

但是该序列组织信号强度取决于T/T|的比值，故其信号特点与常规T?

WI影像有一定的差异，软组织对比度差，有时可能会造成诊断上的混淆。

该序列对磁场的不均匀性敏感，故主要应用于1.5TMRI设备，在3.0TMRI设备上得到的影像磁敏感伪影较明显。

两种序列各有其优势及缺点，在目前关于动态MRI的文献报道中均有应用oHecht等（叫对两种序列应用于POP的比较研究表明，对于全部三个腔室，true-FISP序列较HASTE序列发现器官脱垂的程度更大，可能由于true-FISP序列实时采集的特点，对病人的不同动作及动作变换的捕捉能力更强，而HASTE序列虽然采集速度方面稍逊，但已经可以满足动态MRI成像速度和影像质量的要求，而且组织信号特点与常规SE序列相似，便于正常解剖及病变的识别，因此，HASTE序列在动态MRI中也得到了广泛的应用。

2.2动态MRI扫描前准备动态MRI扫描前需要对盆腔器官进行必要的准备。

膀胱不能过度充盈或空虚，应保证适度充盈状态，以包含50-100mL尿液为佳⑫。

中部腔室的阴道及子宫由于天然的软组织对比，不会影响解剖标志的观察，多数研究不建议使用任何对比剂网。

对于直肠的准备，早期的文献报道不建议使用任何对比剂"电,以免增加病人的不适感。

随着研究深入，越来越多的研究开始在直肠内注入不同对比剂，如超声用凝胶、土豆泥混合包对比剂等用于后部腔室的诊断眺33,峋。

paul等网的研究指出，与直肠内无对比剂相比，使用对比剂的MRI检查在评价后部腔室功能障碍时能发现更多的异常。

Flusberg等叫的研究表明，使用直肠对比剂的排泄期扫描对直肠膨出和小肠疝等的检出率明显提高，同时，膀胱、子宫及肛直肠联合处的下降距离较用力期更为明显。

直肠内对比剂不仅能帮助扩张肠管，提高分辨率，而且能观察对比剂从直肠进入肛管的过程。

因此，为了更接近人体生理状态，在动态MRI中使用直肠对比剂越来越受到推崇。

而对于所注入对比剂的用量各家说法不一，近期的研究推荐注入量达到病人感到轻微便意即可网。

除了对各盆腔器官充分的准备，检查前还应确保病人了解检查步骤及需要配合的动作，包括静息、提肛、用力、排泄等，尤其应在检查前充分训练其提肛及最大腹压下排空膀胱和直肠的动作，指导其如何正确用力，病人正确的动作配合是动态MRI检查成功的关键，不仅能保证良好的影像质量，而且能避免反复操作，节省检查时间网。

2.3常用动态MRI扫描方法目前，动态MRI扫描方法主要有两种：

第一种不使用任何对比剂，主要采集病人最大用力状态下的影像；第二种是在应用直肠对比剂的情况下，进行包括排泄期在内的多期相扫描，这种方法将动态MR1与排粪造影技术相

国际医学放射学杂志IntJMedRadiol2013May;36⑶

结合，因此也被称为MRI排粪成像。

无论哪种扫描方法，动态MRI扫描的核心是采集病人在不同状态下的影像，包括缩肛期、静息期、用力期及排泄期，而用力期及排泄期的影像采集至关重要四。

扫描时要求病人做静息一提肛一放松一用力一排空的动作，并可重复以上循环动作2~3次，以获得最佳的动态影像'2七

动态MRI扫描时的体位为仰卧位，屈膝并尽可能外翻，尽量模拟膀胱结石位，町在病人膝盖下方放置楔形垫辅助用力。

扫描范围应将脱垂器官完全包括，由于各盆腔器官的位置及脱垂状态在矢状面观察最佳，故采集层面以正中矢状面为主，如果观察肌肉及筋膜结构可再行横断和冠状面扫描。

2.4动态MRI测量及分度方法Pannu等甘于2000年提出了HM0系统，首次明确了POP病人的MRI分度标准。

该系统测量方法为：

在正中矢状面像上，H线是耻骨联合下缘到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线.M线是直肠后壁耻骨直肠肌附着点到耻骨尾骨线（pubo-coccygealline,PCL）的垂线，“0”指在Valsalva动作时膨出器官最远端至“H”线的最短距离。

其分度标准为：

0度（无脱垂），H线以上；1度（轻度脱垂），H线下0~2cm；2度（中度脱垂）,H线下2~4cm；3度（重度脱垂），H线下4cm以上。

HM0系统的应用使动态MRI检查结果统一了评判标准，为评价盆腔器官脱垂提供了影像学方面的客观量化依据。

随着动态MR【在POP中的广泛应用，也产生了越来越多各具特色的MRI诊断与分度方法。

其中PCL与肛提肌板的平面相近，为目前最常用的MRI参考线。

当以PCL为参考线评价器官脱垂时，动态MRI测量结果与临床POP-Q检查结果在前、中盆腔脱垂中具有较好的一致性约。

为了找到一种可以在MR1和临床检查时均能被应用的参考线,Singh等四与Fauconnier等的分别在2001年及2008年提出T耻骨中线（mid-pubicline,MPL）及会阴线（perinealline,PL）,这两条线与妇科检查时所用的处女膜缘水平具有一致性c然而，其MRI检查结果和POP-Q检查仅有微弱至中度的一致性。

最新研究"9,切表明虽然在动态MRI测量中各参考线显示了良好的诊断一致性，但是每条参考线与临床分期都呈中等或较差的相关性，且与临床症状的相关性也较差。

因此，各条参考线均无良好的临床有效性，相比之下，无一具有明显的优势。

目前国内还没有统一的诊断POP的影像标准，但是盆腔器官最远端低于PCL是被广泛认可的诊断标准。

正常情况下，膀胱底、膀胱颈、子宫颈都应在PCL线以上网。

其分度标准为：

轻度,PCL线下0~3cm；中度,PCL线下3~6cm；重度，PCL线下6cm以上叫

3盆底器官脱垂及其MRI表现

3.1阴道前壁脱垂及膀胱膨出阴道前壁是盆底器官脱垂最容易发生的部位，同时也是手术涉及最多且术后复发率最高的部位凶。

阴道前壁脱垂，临床上常伴有尿道或膀胱膨出，病人自觉有物自阴道脱出，排尿后缩小，常导致排尿困难。

阴道前壁脱垂的发病机制目前尚不十分清楚，目前的研究主要集中于中线缺损、阴道旁缺损以及顶部缺损三个方面㈣。

动态MRI上表现为膀胱后壁弧形下降并向后移动,用力时可见膀胱底的位置向后下移动进入阴道前壁，膀胱的一部分位于膀胱尿道接合部的下方，引起阴道前壁变形甚至黏膜外翻脱出阴道外口。

冠状位膀胱下移呈被拉长的改变，横断位可见膀胱底占据盆膈裂孔的一部分，推压子宫和肛直肠连接处向后下方移位，造成H线和M线延长WM。

膀胱颈下移的牵拉会导致膀胱颈和邻近尿道的顺时针旋转，这种现象与尿道高反应性有关|州。

当尿道旋转＞30。

时则会掩盖尿失禁的症状，或者造成尿道梗阻，有文献回报道POP-QI度和II度阴道前壁脱垂病人尿道梗阻的发生率为0.4%,ID度或N度病人发生率则高达58%。

3.2阴道穹隆脱垂和子宫脱垂阴道穹隆、子宫位置下降称为阴道穹隆脱垂和子宫脱垂。

可于病人体外见到一外突的团块，会有外阴坠胀感及膨出阴道外的异物感，于久站、劳动时加重叫阴道顶端脱垂经常与其他部位的脱垂有关，最常见的为小肠疝，通常认为与甑主韧带复合体的损伤有关㈣。

因而在子宫切除的病例，阴道顶端支持的缺损常造成阴道穹窿下降，阴道顶端折叠或者阴道黏膜完全外翻。

在动态MRI上，可发现阴道穹窿或宫颈脱垂病人上2/3阴道轴向发生改变，阴道长轴与纵轴交角消失，阴道成垂直状，增加腹压时，由于阴道部分外翻,Douglas凹下移、间隙增大，同时，阴道的异常下降能为腹膜下降创造潜在的间隙，为腹膜疝及小肠疝的发生创造条件网。

需要注意的是，子宫脱垂的检查中，体积较大的子宫肌瘤会妨碍子宫下降，可能会掩盖子宫脱垂的真正程度㈣。

3.3肛直肠功能性疾病

3.3.1直肠膨出直肠膨出通常为前膨出，可见于78%~99%的经产妇女购。

通常与顺产损伤，慢性腹压升高引起的便秘,子宫切除以及年龄等因素有关叫。

临床上以排便困难为主，肛门可有梗阻感和排空不全感。

在动态MRI矢状面上自肛管的前壁画一条延长线，直肠膨出部分的最远点到此线的距离如＞2cm则为轻度直肠膨出,2~4cm为中度，若超过4cm则为重度直肠膨出㈣，通常冠状面和横断面MRI可见直肠侧壁缺陷，而矢状位MRI可见直肠前壁缺陷。

Elshazly等四的研究表明，在出口型梗阻的病人中，临床检查只能发现60%的直肠膨出，而动态MRI的检出率则高达80%。

动态MRI联合排粪造影检查不仅能够提供直肠膨出的程度，还能显示其排空和对比剂滞留的动态过程，以及伴发的肠套叠及肠疝四。

排泄期发现对比剂滞留是这种异常的关键支持证据。

直肠膨出也可见于少数正常人群，因此诊断一定要结合病人的症状和病史等临床资料，其临床意义应充分满足4个标准㈣:

①大小应＞2cm；②膨出囊袋内有对比剂滞留；③症状具有可重复性；④需要辅助排便。

3.3.2直肠脱垂和套叠是直肠黏膜、直肠全层或部分乙状结肠向下移位的一种慢性疾病。

如直肠肠管（包括直肠黏膜和直肠肌层组织）低于肛管水平则为外脱垂，此种脱垂在临床上很少见。

若肠壁全层脱入到直肠或肛管内为内脱垂或套叠，在盆底功能障碍性疾病中的发病率为12%~27%网。

直肠套叠能引起排空不全感或梗阻感，严重程度的套叠通常与直肠膨出有关网。

Bertschinger等㈣提出仰卧位检查时，MRI对直肠套叠的敏感性很低，但其研究的病例数较少。

Dvorkin等闵于坐位时进行的MRI检查结果显示，与排粪造影相比，MRI诊断的敏感度为70%。

Elshazly等㈣研究报道，临床检查对直肠套叠的检出率只有25%,而动态MR1的检出率则为45%0尽管排粪造影被认为是诊断直肠套叠的一线方法咋间,但是必须与MRI动态造影相结合，因为MR1还可显示肠黏膜并区分黏膜套叠和全层肠壁套叠，而后两者的手术方式则完全不同口。

30%的肠套叠与前中腔室的脱垂有关网，动态MRI提供的前部和中部腔室的异常也能影响到最终的手术方案。

此外，一些研究者同也提出MRI排粪造影对于直肠套叠的敏感性过高，80%的正常人于排泄期可发现较小的直肠套叠，这一点在临床应用中也应注意。

3.3.3肠疝由于盆腔筋膜的缺损，盆腔组织疝入直肠阴道隔或者Douglas凹刖，称为肠疝或者腹膜疝。

肠疝包含的内容物主要为脂肪组织、小肠或乙状结肠。

肠疝常常与盆底手术造成的支持结构损伤有关。

有文献网报道子宫切除术与膀胱固定术后肠疝的发病率分别为64%与27%。

轻度的肠疝可完全无症状，肠系膜的牵拉或撕裂会造成下腹部或背部疼痛，严重的肠疝可压迫肛门直肠远端，造成出口性梗阻凹。

术前对肠疝是否存在的正确判断能直接影响手术方式的选择，而术前未检出的肠疝会造成临床症状的加重，常常需要再次手术四。

目前文献报道中诊断肠疝的MRI标准包括:

①小肠或乙状结肠位于直肠阴道隔;②突出肠管低于PCL水平；③直肠阴道隔间隙增宽;④异常的Douglas凹加深叫在动态MRI矢状面像上，小肠祥突入阴道直肠间隙内超过2cm提示阴道直肠筋膜撕裂叫与传统的排粪造影不同，在MRI上很容易辨识肠管组织，无需进行选择性肠管造影，同时动态MRI联合排粪成像技术能明确疝出内容物的性质，如鉴别脂肪和肠管|,2'16-,7|0因为盆底空间狭小，巨大的肠疝常常会掩盖膀胱膨出或直肠脱垂的程度；相反，在盆腔间隙为充盈的膀胱和直肠所占据时，往往会造成对肠疝程度的低估。

因此，只有在排泄的终末期对肠疝的证实才最为可靠。

在直肠和膀胱排空的状态下，病人反复多次地用力做排便动作是诊断肠疝的最佳方法㈣。

4动态MRI应用于盆底器官脱垂中存在的问题

目前动态MRI是POP诊断中最具前景的辅助检查手段，但是其在临床应用中，仍存在一些问题。

首先，动态MRI在评价POP时存在解剖学标志和参考线的多样性问题，而旦没有一种参考线显示出较大的优越性，因此，仍需要进一步关于MRI评价POP的临床研究，而国外研究建议的相关脱垂评价体系是否适用于我国，也仍需要进一步探讨。

其次，目前报道的不同研究之间在操作程序及测量方法上具有较大的差异性，操作程序对于MRI影像的解释和诊断起到非常重要的作用，而不同层面的采集及测量方法也会对结果产生重要影响阳洲。

因此，为了提高MRI检查结果的可重复性及町比性，建立动态MRI扫描和测量的统一规范的操作程序也是当前面临的重要问题。

最后，动态MRI已被越来越多地应用于盆底重建后对手术疗效的评价”心,并有研究同提示其可能会在临床症状出现之前发现隐匿性脱垂或脱垂复发，而关于术后动态MRI临床有效性的评价还需要进一步大样本的长期随访研究。

综上所述，动态MRI可同时提供盆底的形态、运动和功能信息，已成为目前辅助POP诊断最有效的影像学方法。

动态MRI在对盆腔多器官脱垂的标准化分度、评价盆底重建手术治疗的效果以及深入理解复杂性盆腔器官脱垂的机制上发挥着越来越重要的作用。

随着临床各学科分支越来越细，动态MR1也为POP的跨学科治疗提供了一种直观有力的工具，尤其在涉及多个缺陷的复合盆底异常中，只有术前常规进行动态MRI检查才能达到明确诊断、精确手术、降低术后复发率的目的。

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