广州开发区创客空间认定申请表.docx

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广州开发区创客空间认定申请表

附件1

广州开发区创客空间

认定申请表

创客空间名称：

申请单位（盖章）：

联系人：

联系电话：

申报日期：

年月日

广州开发区科技创新和知识产权局

二○一六年四月制

申请单位

创客空间名称

创客空间地址

单位注册地址

申报类别

□广州开发区创客空间□广州开发区创客空间试点

法人代表

联系电话

联系人

联系手机

固定电话

传真

电子邮箱

邮政编码

创客空间面积

服务团队人数

可提供的

创客服务

正在培育的

创客项目数量

1年内培育的

创客项目数量

1年内引入天使投资的创客项目数量

国家、省、市创客空间认定或登记情况

□认定为国家、省、市创客空间

□登记为广州市众创空间

众创空间简介（简述200字以内）

单位意见：

本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。

单位法定代表人（签字或法人章）：

（单位公章）

年月日

以下内容由开发区管委会相关部门填写

广州火炬高新技术创业服务中心初审、初核和复审：

火炬中心孵化器管理部经办人（签名）：

日期：

上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正

火炬中心孵化器管理部负责人（签名）：

日期：

上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正

火炬中心主要负责人（签名）：

日期：

办结情况

签名：

日期：

附件2

服务团队名册

序号

姓名

学历

专业

职务

负责管理的事项

手机

创始人简介（简述200字以内）

可自行增加表格，需提供聘用合同、学历证书等证明材料。

附件3

所提供的创客服务清单

设施设备

序号

设施设备名称

服务时间段

设施设备地点

使用的创客

项目数

设施设备

负责人

联系电话

服务活动

序号

服务名称

服务时间

服务地点

服务的创客项目数

服务简介

服务负责人

联系电话

可自行增加表格。

设施设备：

需提供设施设备图片、创客项目使用证明等。

服务活动：

需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。

附件4

1年内培育的创客项目名录

序号

创客项目名称

成立时间

入驻

时间段

创客项目简介

创客团队

人数

项目

负责人

联系电话

1

2

3

4

5

可自行增加表格，需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书等。

附件5

正在培育的创客项目名录

序号

创客项目名称

入驻时间段

项目负责人

联系电话

1

2

3

4

5

附件6

1年内引入天使投资的创客项目名录

序号

创客项目名称

引入天使投资时间

投资额度（万元）

天使投资个人

或机构名称

天使投资

联系人

天使投资

联系方式

1

2

3

4

5

可自行增加表格，需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等。