CRRT及其护理原创.ppt

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,CRRT及其护理,SICU：

金玉峰,2,一.概念及基本原理二.CRRT的液体配置与抗凝三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理,CRRT,3,CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration肾替代治疗RRT,CRRT,4,静脉,动脉,CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。

更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,5,2mai2023Year,Legalowner,5,Removeexcessfluid,Regulateacid/basebalance,Removewasteproductsandtoxins,UreaCreatinine,Regulateelectrolytelevels,Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual,CRRT的功能,6,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创有利条件保护器官免受进一步的损害,CRRT病理生理指征,7,液体过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热,CRRT临床指征,8,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF,CRRT设备的管理,9,泵系统：

血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：

滤器、管路液体：

置换液、透析液平衡秤系统监测系统,CRRT的组件,10,血液过滤器套件,血管输入装置双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT系统,CRRT溶质和液体转运机理,11,液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理.弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption,超滤作用,12,FluidVolumeReduction,TransMembranePressure（TMP）,Effluent,Bloodin,压力梯度差形成的液体移动清除水,BloodOut,弥散作用,13,溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Bloodin,BloodOut,HighConcentration,LowConcentration,Dialysate,Effluent,对流作用,14,对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质（多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）,吸附作用,15,有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层,CRRT常用治疗方式,16,SCUF-SlowContinuousUltraFiltrationCVVH-ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration,TherapyOptions-SCUF,医学课件,17,SlowContinuousUltrafiltration,TherapyOptions-CVVH,18,ContinuousVeno-VenousHemofiltration,Nodialysate,滤器前稀释pre-dilution,19,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率（增加置换量）滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%,滤器后稀释post-dilution,20,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率（置换量较少）需要抗凝血（使用抗凝血剂如肝素）滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%,TherapyOptions-CVVHD,21,ContinuousVeno-VenousHemodialysis,透析液,TherapyOptions-CVVHDF,22,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,滤器相关定义,23,通透性（permeability）：

半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜通量（flux）：

半透膜对溶剂（水分子）清除能力。

20ml/h/mmHg的滤器称为高通量滤器截留分子量（molecularweightcutoff）：

平均膜孔直径滤出的溶质分子量,滤器分类,24,根据半透膜材料分类,根据半透膜结构分类,25,凝胶状,泡沫状,指状物,PS,PA,AN69,PMMA,26,2mai2023Year,Legalowner,26,肾小球有效滤过压?

CRRT有效滤过压?

（肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,中空纤维内压力-（血浆胶体渗透压+中空纤维外压力）,临时血管通路的模式,27,动脉静脉:

利用动静脉压力差驱动血液循环缺点:

效率低（平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min）并发症多（血栓感染血肿肢体远端缺血）,临时血管通路的模式,28,静脉静脉：

利用血泵驱动循环优点：

效率高并发症相对少,穿刺部位,29,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,CharacteristicGamCathcatheter（doublelumen）,30,Fourholesforvenousreturn,Art.Insert,Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences,Luer-Lockconnectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,PatentedClamps,Hub,FlexibleLengthofcatheter,Fiveholesforbloodsuction,Cathetertip,GamCath-导管,31,.,Bloodflow主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,导管性能再循环率,32,与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率,33,股静脉置管,CRRT液体配置,医学课件,34,置换液：

溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：

溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内有用的成分,CRRT液体配置,35,NS5%GSNaHCO3KCLMgCa,理想的抗凝剂,36,用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应,常用的抗凝剂,37,肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素,抗凝监测,38,实验室监测APTTPTACTPLTXa因子钙离子,抗凝监测,39,临床监测临床观察：

滤器静脉壶有无凝血血栓压力监测：

TMP动脉压静脉压,主要环节,40,准备、配套安装上机运行中下机,人：

病人、护士机器：

确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人,CRRT前准备,41,了解患者：

患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：

泵功能、容量肺：

呼吸、氧合神经：

神志、意识，原有疾病胃肠道：

饮食、排便肾脏：

原有功能、有无尿量皮肤：

局部、全身精神心理:

加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明确的事项,42,稀释法配套选择时置换液：

品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,预充液置换液透析液抗凝剂,物品,43,预冲液：

生理盐水1000ml+肝素半支置换液：

PRISMAFLEXCVVH时1袋TPE3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水专用机器,预冲,医学课件,44,预冲自检,主要环节,医学课件,45,准备、配套安装上机运行中下机,管道连接,46,夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全打开管道开始,静脉回流方向,设置流速时应注意的问题,47,血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释后稀释超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量,主要环节,48,准备、配套安装上机运行中下机,血液滤过的液体平衡,49,1小时平衡1小时总入量1小时总出量正平衡：

1h总入量1h总出量负平衡：

1h总入量1h总出量零平衡：

1h总入量=1h总出量,50,正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体,液体平衡的计算,51,1小时平衡1小时总入量1小时总出量,总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量,总出量尿量大便量引流液（渗液）,透析液置换液,滤出液,超滤液,透析液,液体平衡调节,52,主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液（晶体50ml、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS（250ml）,估计,尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）,FluidRemoved（?

60）,设置平衡,53,上小时总平衡-100ml滤出液1950ml置换液1500ml血泵转速150ml/minFluidRemoved450ml其他输液100ml冲洗250ml本小时平衡要求：

-150ml如何设置？

方法调整观察滤出液2000ml置换液1450ml其他输液50mlFluidRemoved500ml冲洗200ml,全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,54,2.原设置平衡：

-200ml/h15分钟后医嘱：

本小时需负平衡350ml如何改变设置？

方法后45分钟超滤速度400ml/h200+（350-200）/45*60=400滤出液增加200ml/h（350-200）/45*60输液减少200ml/h冲洗液减少200ml/h（置换液减少200ml/h）,速度总量,出血倾向,55,局部：

穿刺点、皮肤、粘膜全身：

消化道：

胃液：

OB阳性、咖啡色、血性，大便：

OB阳性、柏油样、血性神经系统：

神志意识的改变处理：

抗凝剂减量或停用,医学课件,56,后稀液体,低血压,57,原因：

与引血有关：

常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：

减慢速度、补液、升压药,内环境紊乱,58,表现血糖：

升高电解质：

低、高，变化过大渗透压：

变化过大血气：

酸碱处理：

修改配方及CRRT方案,低温,59,血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热,主要环节,60,准备、配套安装上机运行中下机,下机,医学课件,61,管道内血液处理物品处理导管护理,常见故障来源,62,导管机器,连接固定方向流量不够导管部分梗阻血容量,常见报警,63,压力报警ACCESSPRESSURE动脉压RETURNPRESSURE静脉压其他报警TMPPAIRINBLOOD血液中有气泡MICROAIRINBLOOD血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY置换液袋已空错误的重量变化,64,治疗中的典型压力,AccessPressureNegative-50to-150mmHg,FilterPressurePositive+100to+250mmHg,ReturnPressurePositive+50to+150mmHg,EffluentPressureNegativeorPositive+50to-150mmHg,动脉压-350mmHg,65,原因处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管，病人身体移动恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD,动脉压力呈极端负压状态,动脉压力极端负压处理,医学课件,66,静音寻找原因解除继续,静脉压350mmHg,67,静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵,TMP,68,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压）/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量,TMP报警处理,69,判断真伪TMP=（滤器压+静脉压）/2-废液压TMP300400mmHg偏高TMP400mmHg以上,TMP报警处理SOP,70,1.静音2.减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P,71,P（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围0150mmHg,P过高处理,72,1静音2降低血流速（但仍100ml/min）3有效：

继续无有效降低：

15min内更换配套或停止治疗,当P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓,滤器阻塞,73,滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：

+350mmHgTMP过度：

+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或P达到或超过+250mmHg,血液中有气泡,74,原因：

气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其他：

利器,血液中有气泡处理,75,FLEX静音将气泡赶至调节液体平面继续,预防血液中有气泡,76,预冲时检查无气泡继续有少量小气泡：

手动预冲较多：

重新预冲冲洗：

不能离开,其他报警,77,置换液空透析液空抗凝剂空废液袋满仪器晃动,ThankYou.,78,Questions,