疫情期间外来访客承诺书.docx

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疫情期间外来访客承诺书

姓名

性别

年龄

到访目的

到访时间

到访时体温

现住地址

身份证号

联系电话

接待人员

1、近一个月内是否出京？

□是□否

所去城市：

返京时间：

返京交通工具：

2、本人近期是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

□是□否

3、接触的亲属及朋友，有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？

□是□否

4、近一个月内是否接触过以下人员？

（1）接触过从湖北地区回来的人员？

□是□否

（2）接触过确诊或疑似的病患？

□是□否

（3）在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过？

□是□否

本人承诺以上信息属实，否则承担由此产生的一切法律责任。

本人签字：

日期：

注：

1、本表由接待人员提前一天电话询问对方以上内容，并填写；

2、（2/3/4）项有任一项为“是”，均不能让对方来访公司；

3、如有出京经历者，至今连续在京时间必须≥14天，否则不能来访公司；

4、符合要求者，接待人员需在预定到访日前一天将此表交到安环部备案，到访时领取签字后交回。