送检委托单.docx

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送检委托单

鹤山市建设工程质量检测中心

混凝土试块抗压强度检验委托单

委托编号：

TK20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

□商品砼□自拌砼

施工单位

检验项目

抗压强度

检验依据

GB/T50081-2002

试验编号

工程部位

强度

等级

试件规格（mm）

成型

日期

试验龄期

养护方式

样品

状态

样品异常状态描述

□7天

□28天

□标准养护

□同条件养护

□同条件养护（600℃.d）

□正常

□异常

□7天

□28天

□标准养护

□同条件养护

□同条件养护（600℃.d）

□正常

□异常

□7天

□28天

□标准养护

□同条件养护

□同条件养护（600℃.d）

□正常

□异常

□7天

□28天

□标准养护

□同条件养护

□同条件养护（600℃.d）

□正常

□异常

□7天

□28天

□标准养护

□同条件养护

□同条件养护（600℃.d）

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

商品砼厂家

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

混凝土试块抗折强度检验委托单

委托编号：

KZ20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检验项目

抗折强度

检验依据

GB/T50081-2002

试验编号

工程部位

强度

等级

设计抗折强度（MPa）

试件规格（mm）

成型

日期

试验

龄期

养护方式

样品

状态

样品异常状态描述

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

混凝土抗渗检验委托单

委托编号：

KS20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检验项目

混凝土抗渗

检验依据

GB/T50082-2009

JGJ/T193-2009

试验编号

工程部位

强度

等级

抗渗

等级

试件规格（mm）

成型

日期

养护方式

样品

状态

样品异常状态描述

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

175×185×150

□标准养护

□自然养护

□

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

砂浆抗压强度检验委托单

委托编号：

SJ20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

检验项目

抗压强度

施工单位

砂浆种类

□水泥砂浆□混合砂浆

检验依据

JGJ/T70-2009

试验编号

工程部位

强度

等级

试件规格（mm）

制作

日期

试验

龄期

养护方式

样品

状态

样品异常状态描述

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

70.7×70.7×70.7

□天

□28天

□标准养护

□

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

砂子检验委托单

委托编号：

SZ20年月日

样品来源

□普通送检□复检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检验依据

□JGJ52-2006□GB/T14684-2011

□JGJ/T241-2011

检验项目

□常规检验：

□筛分析□含泥量□泥块含量□含水率□表观密度□堆积密度□氯离子含量□人工砂或混合砂中石粉含量□人工砂的总压碎指标□

试验编号

工程部位

砂场名称

砂子品种

砂子种类

样品状态

样品异常状态描述

□河砂

□山砂

□海砂

□人工砂

□粗砂

□中砂

□细砂

□

□正常

□异常

□河砂

□山砂

□海砂

□人工砂

□粗砂

□中砂

□细砂

□

□正常

□异常

□河砂

□山砂

□海砂

□人工砂

□粗砂

□中砂

□细砂

□

□正常

□异常

□河砂

□山砂

□海砂

□人工砂

□粗砂

□中砂

□细砂

□

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

石子检验委托单

委托编号：

SS20年月日

样品来源

□普通送检□复检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检验依据

□JGJ52-2006□GB/T14685-2011

检验项目

□常规检验：

□筛分析□含泥量□泥块含量□含水率□针片状物含量

□表观密度□堆积密度□压碎指标

试验编号

工程部位

石场名称

石子品种

岩石品种

公称粒径（mm）

样品

状态

样品异常状态描述

□碎石

□卵石

□沉积岩

□变质岩或深成的火成岩

□喷出的火成岩

□正常□异常

□碎石

□卵石

□沉积岩

□变质岩或深成的火成岩

□喷出的火成岩

□正常□异常

□碎石

□卵石

□沉积岩

□变质岩或深成的火成岩

□喷出的火成岩

□正常□异常

□碎石

□卵石

□沉积岩

□变质岩或深成的火成岩

□喷出的火成岩

□正常□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

水泥性能检验委托单

委托编号：

年月日

样品来源

□普通送检□复检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检评依据

□GB/T1345-2005□GB/T1346-2011□GB/T17671-1999

□GB/T176-2008□GB/T8074-2008□JTGE30-2005

□JTJ270-98

检验项目

□物理指标：

□凝结时间□安定性□胶砂强度□细度□比表面积□密度□胶砂流动度

□化学指标：

□不溶物□烧失量□氯离子□三氧化硫□氧化镁

水泥品种

□硅酸盐水泥P·ⅠGB175-2007□普通硅酸盐水泥P·OGB175-2007

□硅酸盐水泥P·ⅡGB175-2007□复合硅酸盐水泥P·CGB175-2007

□矿渣硅酸盐水泥P·S·AGB175-2007

□矿渣硅酸盐水泥P·S·BGB175-2007

□粉煤灰硅酸盐水泥P·FGB175-2007

□白色硅酸盐水泥GB2015-2005

□火山灰质硅酸盐水泥P·PGB175-2007

□砌筑水泥GB/T3183-97

强度

等级

□32.5□52.5

□32.5R□52.5R

□42.5□62.5

□42.5R□62.5R

□

试验编号

工程部位

产地厂名商标

出厂编号

出厂日期

样品

状态

样品异常状态描述

□正常□异常

□正常□异常

□正常□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

砂浆配合比设计委托单

委托编号：

SP20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

砂浆种类

□混合砂浆□水泥砂浆

检验项目

□砂浆配合比设计

□砂浆保水性

检验依据

□JGJ/T98-2010

□JGJ/T70-2009

试验编号

工程部位

强度等级

稠度（mm）

原材料

试验

编号

品种规格

产地

样品状态

样品异常状态描述

水泥

□正常□异常

砂

□正常□异常

掺合料

□正常□异常

外加剂

□正常□异常

水泥

□正常□异常

砂

□正常□异常

掺合料

□正常□异常

外加剂

□正常□异常

样品处理

□退样□不退样

报告

领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

混凝土配合比设计委托单

委托编号：

HP20年月日

样品来源

□普通送检□见证送检

□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

检验项目

混凝土配合比设计

检验依据

JGJ55-2010

试验编号

工程部位

强度等级

坍落度（mm）

原材料

试验编号

品种规格

产地

样品状态

样品异常状态描述

水泥

□正常□异常

砂

□正常□异常

石

□正常□异常

外加剂

□正常□异常

水泥

□正常□异常

砂

□正常□异常

石

□正常□异常

外加剂

□正常□异常

样品处理

□退样□不退样

报告

领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

砖检验委托单

委托编号：

年月日

样品来源

□普通送检□复检□见证送检□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

产品等级

□优等品□一等品□合格品

检验项目

□抗压强度□抗折强度□密度□相对含水率□吸水率

检验依据

□烧结普通砖GB5101-2003□烧结多孔砖和多孔砌块GB13544-2011

□烧结空心砖和空心砌块GB13545-2003□蒸压灰砂砖GB11945-1999

□混凝土多孔砖JC943-2004□混凝土普通砖和装饰砖NY/T671-2003

□非承重混凝土空心砖GB/T24492-2009□承重混凝土多孔砖GB25779-2010

□混凝土实心砖GB/T21144-2007

试验编号

工程部位

产地厂名

强度等级

密度等级

生产

日期

规格尺寸（mm）

样品

状态

样品异常状态描述

□正常

□异常

□正常

□异常

□正常

□异常

□正常

□异常

样品处理

□退样□不退样

报告领取

□取报告凭证

□传真□其它

收样人

检验费

￥

大写

仟佰拾元

收款人

备注

收样日期

年月日

说明：

1、请委托人按表格要求填写或选择（在□内打“√”），确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，支付检测费用和按时领取报告、退样。

超过一个月未领取退样为放弃样品所有权。

2、如为见证取样或监督抽检，见证人或抽样人在相应栏中签名，对样品的真实性和代表性负法律责任。

3、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责。

我中心保证在服务承诺时间内完成委托业务。

鹤山市建设工程质量检测中心

砌块检验委托单

委托编号：

年月日

样品来源

□普通送检□复检□见证送检□监督抽检□现场抽检

抽样人签名

工程地点

委托单位

委托人签名

联系电话

见证单位

见证人签名

联系电话

工程名称

工程编号

施工单位

砌块等级

□优等品（A）□合格品（B）

检验项目

□抗压强度□密度□相对含水率□吸水率□

检验依据

□普通混凝土小型空心砌块GB8239-1997

□轻集料混凝土小型空心砌块GB15229-2011

□蒸压加气混凝土砌块GB/T11968-2006

□烧结空心砖和空心砌块GB13545-2003

试验编号

工程部位

产地厂名

生产日期

强度等级

密度

等级

规格尺寸

样品

状态

样品异常状态描述