糖尿病防治方案.docx

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糖尿病防治方案

糖尿病防治方案

糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。

长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。

一、糖尿病的诊断标准

糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄耐量试验（OGTT）中2小时血糖值来进行判定。

如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）或者OGTT中，2小时血糖（PG）水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）也可确诊为糖尿病。

以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。

空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75ｇ无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为825ｇ）。

《中国糖尿病防治指南》推荐测定静脉血浆葡萄糖值，如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，见表1。

表1糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

血糖浓度［ｍｍｏｌ／Ｌ（ｍｇ／ｄｌ）］全血静脉毛细血管血浆

静脉糖尿病空腹≥61（110）≥61（110）≥70（126）或负荷后2小时≥100（180）≥111（200）≥111（200）或两者糖耐量受损（IGT）空腹（如行检测）＜61（110）＜61（110）＜70（126）及负荷后2小时≥67（120）≥78（140）≥78（140）～＜101（180）～＜111（200）～＜111（200）空腹血糖受损（IFG）空腹≥56（100）≥56（100）≥61（110）～＜61（110）～＜61（110）～＜70（126）及负荷后2小时（如行检测）＜67（120）＜78（140）＜78（140）正常空腹＜56（100）＜56（100）＜61（110）负荷后2小时＜67（120）＜78（140）＜78（140）二、糖调节受损

糖调节受损期（IGR）：

是诊断标准中划出的一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平。

糖调节受损期的判断以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。

以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ）～＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）称为空腹血糖受损（IFG）。

以负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）～＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）称为糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或减低）。

三、糖尿病的分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。

其中2型糖尿病占全部糖尿病的90—95%。

不同型的糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。

典型的l型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能出现大血管并发症如高血压、冠心病或脑卒中、微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的许多人在产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。

11型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）

①免疫介导性

②特发性

22型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）

3其他特殊类型糖尿病

①β细胞功能的遗传缺陷：

肝细胞核因子１α（HNF1α）基因、葡萄糖激酶（GCK）基因、肝细胞核因子４α（HNF4α）等

②胰岛素作用的遗传缺陷：

A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等

③胰腺外分泌病变：

胰腺炎、创伤/胰腺切除术后，胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等

④内分泌腺病：

肢端肥大症、Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等

⑤药物或化学物诱导：

Ｖａｃｏｒ（杀鼠剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等

⑥感染：

先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他

⑦免疫介导的罕见类型：

“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他

⑧伴糖尿病的其他遗传综合征：

Ｄｏｗｎ综合征、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征等

4妊娠糖尿病（ＧＤＭ）第四章患者的发现和登记

一、目的

早发现、早诊断社区糖尿病患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。

二、发现渠道

（一）机会性筛查：

社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。

（二）高危人群筛查：

根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。

（三）健康档案：

通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。

（四）健康体检：

通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。

（五）通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。

（六）收集社区内已确诊患者的信息：

利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。

三、糖尿病高危人群界定条件：

符合下列任一项条件者，即为高危人群：

1糖调节受损（IFG和IGT）者；

2有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；

3肥胖和超重者（体质指数（BMI）≥２４ｋｇ／ｍ２）；

4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿（出生体重≥４Ｋｇ）的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；

5高血压患者（血压≥140/90ｍｍＨｇ）和（或）心脑血管病变者；

6有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ）和（或）高甘油三酯血症（≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ）者；

7年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。

8使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。

建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；年龄45岁以上者，或年龄＜４５岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后，若无血糖升高，建议三年后复查。

四、筛查方法

糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出。

筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。

五、进一步确诊

对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法（在第三章中详述）进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。

六、登记

（一）对象

对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记。

（二）登记内容

对于首次确诊的糖尿病患者，以及首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写“糖尿病患者管理卡（首页）”（附件2），对筛查出的糖调节受损者纳入高危人群管理（第十一章）。

有条件的地区要求将患者信息录入计算机。

糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：

1患者基本信息；

2糖尿病患病一般信息；

3目前并发症或合并症情况；

4最近一次检查结果；

5近期治疗情况。

第五章患者的随访管理

一、目的

1评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平；

2有效控制血糖、血压、血指等相关指标，预防或延缓糖尿病并发症；

3监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化；

4充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。

二、患者随访管理

（一）原则

1个体化：

根据患者病情，确定分类管理水平。

同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。

2综合性：

干预和管理应包括非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。

3参与性：

开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。

4及时性：

定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

5连续性：

以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。

（二）方式

1门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附件3）。

2家庭随访：

有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。

3电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。

4集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（三）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：

1了解患者病情，评估治疗情况；

2非药物治疗：

了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能（第七章）；

3药物治疗：

了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。

对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案（第八章）；

4血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：

根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。

发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；

5有针对性地进行健康教育（第十一章）；

6了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持（第九章）。

（四）步骤

1社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者，要求

（1）填写“糖尿病患者管理卡（首页）”（附件2）；

（2）填写“社区糖尿病患者转诊单（社区→综合医院）”（附件5），将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案；

（3）由患者携带“社区糖尿病患者转诊单（社区→综合医院）”到综合医院确诊；

（4）对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院→社区）”（附件6）和综合治疗方案，纳入随访管理。

2对其他医院已经诊断的糖尿病患者，社区医务人员要补填“糖尿病患者管理卡（首页）”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。

3既往已经进入社区管理的患者，要补全“糖尿病患者管理卡（首页）”。

4根据临床情况和（或）综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（常规管理或强化管理），并为患者制定个体化的随访管理计划；

5社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性；

6每次随访时，社区医生应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附件3），社区医生同时要让患者了解自己的病情；

7提醒患者下一次随访时间：

由社区护士在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项；

8社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“糖尿病患者转诊单（社区→综合医院）”，由患者带到综合医院就诊；

9综合医院专科医务人员要为新诊断的，以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构；

10社区糖尿病患者管理流程见附件4。

（五）分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。

并根据管理的类别，确定随访内容和频度。

1常规管理

（1）定义：

是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HｂＡ１ｃ）等指标在目标范围以内的管理。

（2）对象：

血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

（3）内容和频度

对常规管理的患者，要求随访每年至少4次。

内容如下：

A了解患者病情、治疗和随访管理情况：

每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。

B非药物治疗

●饮食治疗；

●运动治疗；

●心理辅导。

C药物治疗

合理用药指导，每6个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。

D健康教育和患者自我管理

●糖尿病及其并发症防治的知识和技能；

●增加患者随访管理的依从性；

●患者自我管理知识和技能。

E临床监测指标

社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，作好记录。

●血糖检测（包括患者自检）：

要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖；

●糖化血红蛋白检测：

最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；

●血压测量：

伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；

●血脂检测：

血脂正常者每年至少测量1次；

●视网膜检查：

每年至少检测1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊；

●尿微量白蛋白检测：

每年至少检测1次，有条件者，每半年检测1次；

●心电图（ECG）检查：

每年至少1次；

●神经病变检查：

每年至少1次，有病变的及时就诊；

●足部检查：

每年至少1次，有病变的及时就诊。

2强化管理

（1）定义：

是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。

（2）对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理。

●已有早期并发症；

●自我管理能力差；

●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：

如妊娠、围手术期、1型糖尿病（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA））；

●治疗上有积极要求；

●相对年轻，病程短。

（3）内容和频度：

内容与常规管理相同，频度要求每年随访至少10次。

具体要求参照表3。

表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度

内容常规管理强化管理A了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少4次每年至少10次B非药物治疗●饮食治疗

●运动治疗

●心理治疗每年至少4次每年至少10次C药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D健康教育和患者自我管理●糖尿病及相关并发症防治知识和技能

●增加患者随访管理依从性

●患者自我管理知识和技能每年至少4次：

侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。

每年至少10次

在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容E临床监测指标血糖每2周1次每周至少2天测量血糖。

其中至少测量1次空腹和1次餐后血糖；希望达到测量空腹血糖和早、中、晚三餐后血糖各1次。

血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周1—2次；未伴发高血压的患者，每月1次。

血脂每年至少1次每年至少1次糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）最好3个月1次，至少1年1次每3个月1次尿微量白蛋白/肌酐每年至少1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年1—2次足部检查每年1次每年2—3次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次三、血糖控制效果评估

糖化血红蛋白是可以反映3个月以来血糖控制是否良好的指标，空腹血糖和餐后血糖可以反映测量时血糖状况。

血糖控制效果指标及标准见表4。

表4糖尿病控制目标（亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组）

〖3〗理想良好差血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）空腹44—61≤７．０＞７．０非空腹44—80≤100＞100ＨｂＡ１ｃ（％）＜６．５６．５～７．５＞７．５血压（ｍｍＨｇ）＜１３０／８０＞１３０／８０—

＜140/90≥140/90ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）男性：

＜２５＜２７≥２７女性＜24＜26≥26ＴＣ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜４．５≥４．５≥６．０ＨＤＬ—Ｃ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＞１．１１．１—０．９＜０．９ＴＧ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜１．５１．５—２．２＞２．２ＬＤＬ—Ｃ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜２．６２．６—３．３＞３．３注：

根据2003年美国糖尿病学会临床指南

第六章患者的转诊

一、转诊的重要性

糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院之间进行转诊，可以合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患者医疗负担。

而且，转诊可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。

二、转诊的原则

1确保患者安全和有效治疗；

2尽量减轻患者的经济负担；

3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用；

4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在综合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基本信息。

三、社区卫生服务机构应将患者转诊到综合医院进行进一步治疗的情况

达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院治疗：

1病程中出现精神萎靡烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状的，应作紧急处理后尽快转诊；

2在随访过程中出现新的靶器官损害，如：

（1）心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；

（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；

（3）视力模糊。

3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。

如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；

4患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；

5糖尿病伴发感染，或需手术治疗者；

6妊娠和哺乳期妇女；

7规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者；

8慢性并发症，需要调整治疗方案者；

9病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗；

10医生和患者双方都同意进行转诊的患者。

四、综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况

同时符合下列条件的糖尿病患者，应该由综合医院转回社区卫生服务机构进行随访管理：

1诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；

2医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。

第七章非药物治疗

糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式。

非药物治疗是指医生或护士针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、支持性环境等。

饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗同等重要，是糖尿病治疗的五要素。

一、原则

1糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应终身进行。

除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外，均应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应用；

2糖尿病非药物治疗要与患者和高危人群的日常生活相结合，要个体化、具体化；

3针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；

4定期进行患者随访，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。

二、方法与步骤

根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下：

1评价（Ａｃｃｅｓｓ）：

首先评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者及危险个体最主要的危险因素。

评价内容：

（1）糖尿病病情：

血糖、血压、急性并发症、慢性并发症等情况；

（2）个体行为状况

①饮食情况：

膳食热量及其来源比例。

食物多样、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；

②体力活动：

运动形式、运动的频率和持续时间；

③体重控制情况：

BMI、腰围及采取控制体重的方法；

④吸烟情况：

吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度/限酒；

⑤精神因素：

精神压力及紧张性职业的状况。

（3）其他相关疾病及症状：

患有其他疾病，如高血压、其他心血管疾病等；

（4）支持环境的状况：

家庭、社区、其他社会环境等。

2建议（Ａｄｖｉｃｅ）：

根据患者和高危个体行为危险因素状况，提出有针对性的非药物治疗建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。

建议内容：

（1）膳食治疗：

糖尿病患者的饮食要特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入和食盐的摄入。

注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食总能量的20—30%，碳水化合物占55—65%，蛋白质不要多于膳食总能量的15%；采用少量多餐的清淡饮食，食盐不超过6克/天；注意食物多样，通过食物交换份方法合理搭配膳食；并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方（简易膳食计算表见附件7；食物交换份见附件8）。

（2）运动治疗：

糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性中等强度的体力活动；不提倡激烈运动，注意运动安全。

根据患者病情和身体状况，制定个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动的频率和持续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。

强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、太极拳等不剧烈的运动，每周运动时间在150分钟左右为宜（糖尿病患者的运动见附件9）。

（3）控制体重：

体重最好控制在正常范围以内（185≤BMI≤240）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，每年以减轻体重5—10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加；

（4）建议患者监测血糖、血压、体重和尿中酮体，并教会患者检测血糖、血压、尿中酮体的方法；

（5）戒烟或减少吸烟量；

（6）缓解精神压力：

鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

3患者的认同（Ａｇｒｅｅ）：

提高患者的参与程度，与患者共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动计划，为患者提供感兴趣的活动形式，提高患者的依从性和可行性。

内容：

（1）了解患者喜欢的活动形式与预计目标；

（2）帮助患者制定一个符合其意愿的目标，而不应是医生主观地去设定目标。

4支持（Ａｓｓｉｓｔ）：

创造社区支持性环境并为患者提供保健指导。

内容：

（1）了解患者达到目标面临的最大挑战：

是知识、态度、信念问题，还是技能问题；或是行为改变存在障碍等；

（2）了解患者克服困难曾经采取的措施：

是什么措施，其效果如何，是否必要坚持或能否坚持下去，需要做哪些改进等；

（3）为患者制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施；要与患者一起制定计划，充分考虑患者实际情况，尊重患者的选择；

（4）为患者实现目标提供咨询、指导和运动场所等社区支持性环境。

并发掘和动员家庭、朋友、同事等家庭和社会资源，促进患者的非药物