病案科的职责与功能.docx

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病案科的职责与功能

病案管理制度与岗位职责

一、病案科的职责与功能

1.贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规。

2.制定并执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定合理的工作流程，以保证病案管理工作的顺利进行。

3.制定科室内各岗位的工作职责、人员编制、工作目标及考核标准。

4.集中管理全院病案，包括病案的签收、整理、质量控制、索引、编码、扫描形成数字化病案、装箱、存储保管、借阅、网上调阅、随访登记。

5.督促各临床科室将出院病案及时送交病案科，并定期在OA平台上将迟交病案信息发送至相关科室的负责人，以保证出院病案的及时归档和形成数字化病案。

6.抓好病案书写质量的初查关，做好病案的质量管理，并协助落实奖惩制度，以保证病案质量，预防医疗纠纷。

7.为医院的医疗、科研、教学和社会需求提供病案信息服务，并向有权限的对象提供所需的病案资料，保证其所需病案信息的供应。

8.严格控制借阅条件，并负责借阅病案的催还工作。

9.负责办理经过医务处同意的外调接待工作及保险公司调阅病历的工作。

10.负责接待病人复印病历的工作。

11.切实做好纸质病案原件的存储安全和数字化病案信息的严格保密工作。

12.配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，提供各级各类信息和统计报表，要求数据准确、及时，参与医院管理，正确地反映工作成绩与存在的问题。

13.协助医务处做好制定和增加住院病历所需的相关表格印刷前的工作，严格掌握新制定表格的审核，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源的浪费。

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14.建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究。

15.负责病案管理人员、新职工和实习人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。

二、病案科的工作岗位及职责

（一）负责人岗位（科主任）职责

1.在院长和医务办公室领导下，负责病案科的行政和业务管理工作。

2.负责病案科的长远规划和阶段性发展的一些工作计划、组织实施、督促检查、按期总结回报等。

3.制定科室内各工作岗位的职责及考核标准，对各岗位的上岗资格进行评定，并定期对工作人员的工作完成情况进行考核。

4.参加与病案及医疗信息相关的全国性会议。

5.做好临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，协调好本科室与各临床科室的关系，促进相互间的密切协作。

6.负责政策制度法规的贯彻执行，组织全科室人员政治和业务学习，认真传达院周会精神。

7.负责新职工和实习生带教工作（对实习生进行实习工作安排，讲授病案管理业务知识）。

8.合理安排人员分工、协调各岗位之间的工作。

9.随时解决工作中出现的疑难问题。

10.指导并协助科室内部的计算机管理工作（如软件运作、故障处理、制定各种报表、检索、查询、资料备份，向上级报送资料等）。

（二）副主任职责

副主任协助主任负责相应的工作。

（三）对内接待岗位职责

1.负责每日出院病案的签收、核对和封面打印工作。

2.负责接待院内医护工作者和科研人员调阅病案资料的权限审核和检索查询工作。

3.负责病案资料的借阅和归还工作。

4.填写病案利用情况月报表（内容包括再次入院、科研、论文、质量检查、医改办、各保险公司、公检法、交通事故处理等借阅病案的数量等）。

5.对借阅的病案及时催还，避免遗失。

对逾期未送交病案科归档的病案信息通过OA平台发送到相关科室的负责人，催促其尽快归档。

6.负责遗失或缺失病案登记，对于遗失或意外情况而缺失的病案，将有关信息输入计算机备查。

（四）整理病案岗位职责

1.负责病案封面与收回病案信息的核对工作。

2.将新收回病案按医院规定的病案内容排列顺序整理好，加上封面和底板用长尾夹固定好。

3.将整理好的病案在计算机的收回病案整理登记中扫描条形码做登记。

（五）病案质控岗位职责

1.根据同济医院住院病历质量考核标准，对每份归档病案内容逐条核对，对存在缺项、漏项的病案信息输入病案管理系统的“病历缺项登记”中。

2.负责将缺项、漏项的病案信息通过OA平台发送短信至相关的责任人，催促其补全。

3.通过抽查方式和对死亡病历评分，按科室抽查每月新归档病案的质量，并按照住院病历考核评分标准进行评分，将评分的结果定期上交医务处。

（六）疾病编码岗位职责

1.负责微机室的管理工作，准确完成每份病案首页信息的录入。

2.采用国际疾病分类（ICD-10和ICD-9-CM），对每份出院病案的疾病诊断，手术及操作名称及过敏药物逐一进行编码，同时，根据国际疾病分类不断充实、完善疾病诊断与手术、操作编码的数据库系统。

3.进行病案信息资料的计算机检索，查询工作，以满足医院上级主管部门和各临床科室的需求。

4.进行计算机制表，打印全院出院病人分科登记表，医师病案书写情况统计表等。

5.计算机的各项操作指令、人机资料均为同济医院所有，不得私自外泄与转让，严格保密制度。

6.对输入的病案资料定期进行检查、核对，发现遗漏的及时补充，发现错误及时更正，保证病案信息资料的完整及准确。

7.定期对计算机机进行维护和保养。

（七）库房管理岗位职责

1.负责将拍照完的病案用条形码装箱工作。

2.负责核对装箱后病案的准确位置，即核对箱号及其所装病案信息和病案数量的准确无误，然后给箱子上锁。

3.负责病案原件的抽调工作。

4.负责未数字化病案原件的抽调和归还工作。

5.负责病案架的整理和清洁（每星期五用吸尘器吸净病案架上的灰尘、用紫外线灯照射一次），并注意防火、防潮、防霉、防虫蛀、防丢失，严禁吸烟。

6.下班前认真检查水、电、门窗、保证病案库房安全。

7.负责科室的内务工作，完成科主任指派的临时性工作。

（八）复印病案岗位职责

1.负责提供病人及其家属复印病案的服务，负责接待病人复印病历的解释、病案的检索、查找、复印工作。

2.负责审核病人或其委托人复印病历的权限和有效证件。

3.负责保险公司、公安局、法院、律师以及外来单位人员查阅病案及取证工作。

4.复印的病历资料经申请人核对无误后，加盖公章，并收取工本费。

5.负责把复印后的病人复印内容输入到计算机。

三、病案管理的规章制度

（一）病案借阅制度

1.为防止病历丢失，本院已归档病案原件原则上一律不借出，只能在病案科内查阅。

如有病人再次住院需借其既往病案，或有死亡病例讨论及特殊临床病例讨论需借用病案时，请按照下列2、3条执行。

2.病人再次住院需借上次住院病历，应由本院各级经管医师携带病人本次住院的入院证，亲自到病案科来办理借阅手续，如有特殊情况不能亲自来借阅的，需来电话病案科说明情况，并将亲笔签名的借条及病人的入院证交由委托人到病案科来办理借阅手续，并限期1周内归还。

3.死亡病例讨论及特殊临床病例讨论需借用住院病历时，需有科主任和本院经管医师共同签名的借条，由本院经管医师亲自到病案科办理借阅手续，或由本院经管医师来电话说明情况后，将借条交由委托人来办理借阅手续，限2周内归还。

4.出院病历的审核、签字工作，各级医师一律在病案科进行，不予借出。

5.病案一律不外借，外单位因公来查阅病案时，持单位正式公函和本人身份证或工作证经医务处批准后，在病案科内查阅，一律不予借出，如需摘录有关内容时，须经病案科人员核对盖章方为有效。

6.科研和撰写学术论文，需调阅大量病案，借阅时间又较长时，应遵守下列7

至13条规定。

7.科研病案只提供给本院医师和研究生使用。

8.应提前将科研题目、病案数量等通知病案科，病案科有计划地抽调，保证按时提供借阅。

9.必须经科主任签字同意后方可调阅。

10.如需调阅其它专科的病案时，应事先与该专科负责人联系，签字同意后方可调阅。

11.所有科研病案一律在病案科内查阅、统计，不得借出。

12.科研病案自抽出之日起，一般应在2个月内完成查阅工作，特殊情况可适当延长，一般不应超过3个月。

13.凡本院临床医师借阅、借出病案后，造成病案资料失真或遗失者，一律停止借阅，并处以每份100元的罚款。

（二）病历复印规定

1.根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印或复制病历，从二零零二年九月一日起，可以受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（1）患者本人及其代理人；

（2）死亡患者近亲属及其代理人；

（3）保险机构；

2.患者或家属申请复印病历时，应提出书面申请，病案科相关人员审核其邮箱证件后方能复印病历。

复印病历时应提供下列有关证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证件原件。

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材

料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3.不能提供与病历记录中姓名等项目相符的身份证件时，无权复印病历。

4.住院病历因复印或复制需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带到病案科进行复印。

复印后由专人送回病区。

5.复印或者复制的病历资料包括：

住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

6.复印或者复制完成后，经申请人核对无误，复印或者复制的病历资料上加盖病案室印章，收取工本费。

7.发生医疗事故争议时，在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历的复印件。

封存的病历由医务处保管。

（三）病案科防火安全制度

1.经常对职工宣传安全防火的重要性。

2.病案科办公室、库房、阅览室内严禁吸烟及使用易燃易暴物品。

3.离开病案科以前检查门窗及电灯，做到人离开门关好，电灯、水龙头关好，并设立专人负责。

4.防火用具放在固定位置，做到人人会使用。

5.有防火安全门，发现紧急情况能及时疏散。

6.发现隐患及时向保卫部门汇报，以求得到解决。

7.每月进行一次防火安全检查。

（四）病案保密制度

病案作为一种档案，其保密制度遵循《同济医院档案工作保密制度》，即：

1.经常进行档案保密宣传，明确档案保密范围，严守保密制度，执行保密法规。

2.非因工作需要不得随意谈论档案内容，不准在私人交往和通信中泄露属于国家、个人和患者秘密或隐私的档案资料。

3.不擅自提供、翻印、复录、抄录、携带、销毁属于国家和患者秘密的档案、资料，并严禁将档案、资料携带、传递、寄运至境外。

a）凡属保密档案，不得利用公开的报刊、书籍、展览、广播、录象等进行宣传。

b）严格控制档案查阅范围，并按照保密规定，对归档后多余的文件材料及时销毁。

c）定期检查保密情况，发现问题及时上报，不隐瞒失泄事故。

d）加强档案库房管理，非本室工作人员严禁入内。

（五）病案缩微和数字化资料的管理及查阅制度

1.病案缩微胶片由专人负责管理。

2.病案缩微胶片的查阅权限严格按照病案借阅制度和科研病历的抽调程序进行。

查阅前，查阅人应进行登记，查阅完后如数归还，不得丢失和损坏。

3.病案数字化资料的查阅权限也需严格按照病案借阅制度和科研病历的抽调程序进行，由病案科进行资格审核并予以授权后方可查阅。

4．存放病案缩微胶片的库房应保持清洁、通风、干燥，防止火灾的发生，并定期进行安全检查，如发现有安全隐患，及时上报。

病 案 科

2012.年10月10日