临床操作规范泌尿外科.docx

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临床操作规范泌尿外科

第一章泌尿外科基本技术操作-1-

一、导尿术-1-

二、膀胱镜检-2-

三、尿道扩张3

五、耻骨上膀胱穿刺造口术5

第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗6

一、肾结核的手术治疗6

二、附睾结核附睾切除术8

第三章泌尿系统结石治疗术9

第一节体外沖击波碎石术9

第二节泌尿系统结石开放手术10

一、肾结石开放手术10

二、输尿管切开取石术14

三、膀胱结石耻骨上膀胱切开取石术16

四、尿道结石尿道切开取石术17

第三节经皮肾镜碎石取石术18

第四节输尿管镜碎石取石术20

第五节腹腔镜输尿管切开取石术22

一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取右术22

二、经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术23

第四章前列腺增生治疗术25

一、耻骨上经膀胱前列腺切除术25

二、经尿道前列腺切除术25

第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术27

第一节肾肿瘤治疗术27

一、根治性肾切除术27

第二节单纯性肾嚢肿治疗术29

一、经皮肾囊肿穿剌术29

二、肾囊肿去顶术29

三、腹腔镜肾襄肿去顶术30

第三节肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术30

一、肾输尿管全切术30

二、保守切除术31

三、内镜治疗术31

第四节膀胱肿瘤治疗术32

一、经尿道膀胱肿瘤电切术32

二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术33

三、膀胱肿瘤电灼术34

四、膀胱部分切除术35

五、根治性膀胱切除术36

第五节尿道肿瘤治疗术38

一、女性尿道癌治疗术38

第六节前列腺癌治疗术41

一、前列腺穿剌活检41

二、根治性前列腺摘除术42

第七节睾丸肿瘤治疗术43

一、睾丸根治性切除术43

二、腹膜后淋巴结清扫术44

第八节阴茎癌治疗术45

一、阴茎部分切除术45

二、阴茎全切术45

三、淋巴结切除术46

第九节精嚢嚢肿治疗术46

一、经膀胱精囊切除术46

二、经会阴精囊切除术47

第六章泌尿、男生殖系统损伤治疗术48

一、肾脏损伤治疗术48

三、膀胱损伤膀胱破裂修补术52

四、尿道损伤治疗术52

五、阴茎损伤治疗术54

六、阴囊损伤阴囊重建术55

七、睾丸损伤睾丸修补缝合术56

第七章小儿泌尿外科手术57

一、重复肾半肾切除术57

二、蹄铁肾峡部离断术57

三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术58

四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术58

五、输尿管膨出治疗术59

六、抗膀胱输尿管反流手术60

七、先天性膀胱憩室切除术61

八、膀胱外翻功能性修复手术61

九、女性尿道上裂尿道缩紧与外阴成形术62

十、男性尿道上裂治疗术63

十一、尿道下裂修复术65

十二、后尿道瓣膜经尿道电灼术66

十四、包皮环切术67

第八章肾上腺手术69

第一节肾上腺切除术69

二、肾上腺次全切除术69

第二节　肾上腺肿瘤切除术70

一、肾上腺良性肿瘤切除术70

二、肾上腺恶性肿瘤切除术73

第三节电视腹腔镜肾上腺手术73

二、经腹膜后腔途径手术74

第九章神经源性膀胱治疗术76

一、神经源性膀胱扩大术76

二、神经源性膀胱清洁间断自家导尿术76

第十章肾血管性高血压外科治疗技术78

一、肾动脉扩张及支架置入术78

二、主动脉-肾动脉搭桥术78

三、患肾自体肾移植——将患肾移植于同侧髂窝处79

四、肾切除80

第十一章泌尿外科常见病治疗术81

一、精索和睾丸鞘膜积液治疗术81

二、精索静脉曲张手术81

三、尿道肉阜手术82

第一章泌尿外科基本技术操作

一、导尿术

【适应证】

1．各种原因引起的尿潴留。

2．膀胱容量、残余尿量测定。

3．尿动力学检査、膀胱测压。

4．膀胱、尿道造影检查。

5．膀胱药物灌注。

6．无菌法尿标本收集及尿细菌培养标本的收集。

7．尿道长度测定。

8.膀胱注水测漏试验，了解有无膀胱破裂存在。

9．危重患者尿量监测。

10．产科手术前留置导尿。

11．大型手术前导尿，方便术中尿量观察、防止术中膀胱过度充盈。

【禁忌证】

1．急性尿道炎。

2．急性前列腺炎、附睾炎。

3．女性月经期。

4．骨盆骨折、尿道掼伤试插尿管失败者。

【操作方法及程序】

1．患者取平卧位，女性患者应屈髋、屈膝，双侧大腿外旋、外展。

2．术者严格按无菌操作要求，先打开导尿包，用无菌镊子取0．2%碘伏棉球，以尿道口为中心进行常规外阴部消毒，铺无菌孔巾。

3．选择口径适当的尿管，前端涂以消毒液状石蜡，对男性患者，用左手垫以无菌纱布夹持阴茎，拇指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手把小阴唇充分显露尿道口），右手持另一把无菌镊子夹住尿管前端，顺尿道轻轻插人膀胱。

见尿液流出后，将尿管缓缓向外拉至尿流突然中断时，再将导尿管向膀胱内插人2~3cm，又见尿液引流通畅，表示尿管留置深度合适，直至尿液引流完毕后，再将尿管缓缓抽出。

若需要留置尿管，最好选用气囊尿管，水囊注适量无菌生理盐水固定，若为普通尿管可用胶布固定稳妥。

【注意事项】

1．严格遵守无菌操作规范。

2．动作宜轻柔，避免出现不必要的尿道损伤。

3．包皮口狭窄者，导尿后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。

4．膀胱过度充盈的患者，宜反复分次放尿，避免膀胱出血或患者出现虚脱。

5．长期留置尿管的患者，应加强尿道口护理，定期更换尿管，并适当应用抗生素预防尿路感染。

6．应用气囊尿管时，应将尿管充分置入膀胱内，再向水囊注水固定。

无菌尿袋应固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。

二、膀胱镜检

【适应证】

1．明确血尿原因及出血部位。

2．明确膀胱、尿道内病变的性质及范围。

3．膀胱病变取组织活检。

4．膀胱癌手术后复査。

5．膀胱内治疗（尿道狭窄内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等）。

6．逆行尿路造影、肾盂尿留取。

7．D-J管置入及拔除。

8．肾盂内测压（上尿路动力学检查〕、肾盂内注药（乳糜尿〕。

【禁忌证】

1．尿道狭窄、重度前列腺增生。

2．先天性尿道畸形。

3．急性尿道炎、膀胱炎。

4．急性前列腺炎、附睾炎。

5．严重膀胱、尿道损伤。

6．女性月经期、妊娠期。

7．膀胱挛縮，容量<50ml者。

8．有全身出血倾向的患者。

9．身体条件差，不能耐受检査者。

10．血尿严重或膀胱内病变过大者。

【操作方法及程序】

1．检査前嘱患者先排空膀胱，取截石位。

2．术者严格按无菌操作要求，以尿道口为中心常规消毒外阴部[可用0．2%碘伏或1/1000苯扎溴铵（新洁尔灭）]，铺无菌孔巾。

3．尿道内注入适当的黏膜表面麻醉药（利多卡因胶剂），保留3〜5min。

也可视患者的情况选择腰麻或骶管麻醉。

4．选择口径适当的镜鞘，充分清洗器械表面的消毒剂，检査视野、开关、光源是否良好，闭孔器与镜鞘是否闭合完好。

5．镜鞘表面涂以表面麻醉药，用左手垫以无菌纱布夹持拉直阴茎，拇指和示指分开尿道口（对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇充分显露尿道口），将镜鞘连同闭孔器插入尿道，紧贴尿道壁缓缓下降至尿道球部（嘱患者放松，平静呼吸），保持镜身在中线位置，沿一小弧形缓缓压低镜鞘后端，边压低边轻微向前推进，至镜身近水平或更低位，将镜鞘缓缓送入膀胱内。

如遇括约肌痉挛，可稍等待，嘱患者放松，不要做排尿动作，待括约肌松弛后再继续。

6．退出闭孔器，測残余尿量，按要求置入不同型号的观察镜，连接好光源、冲水装置，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平（患者有尿意）时停止膀胱进水，同时记录膀胱容量。

按顺序观察，先将膀胱镜退至颈部，旋转360°，观察膀胱颈部情况，然后慢慢向前推进，观察三角区，沿输尿管嵴观察双侧输尿管开口的形态及喷尿情况，然后边推进,边反复旋转镜体，依次观察两侧壁、底部、顶部及前壁。

7．检查完毕后，退出观察镜，排空膀胱，置入闭孔器，退出镜鞘。

嘱患者多饮水，观察排尿情况。

【注意事项】

1．严格遵守无菌操作规范。

2．动作宜轻柔，切忌使用暴力，避免出现不必要的尿道损伤。

3．膀胱内观察应循序渐进，避免遗漏。

4．包皮口狭窄者，检查后应及时将包皮复位，防止嵌顿形成。

5．适当应用抗生素预防尿路感染。

三、尿道扩张

【适应证】

1．探査尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位。

2．治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其狭窄段较短、较局限者。

3．治疗慢性前列腺炎或尿道炎。

4．探査膀胱结石和后尿道结石。

5．膀胱颈挛縮。

6．女性尿道综合征。

【禁忌证】

1．尿道狭窄伴急性炎症。

2．急性前列腺炎伴急性尿潴留。

3．不明原因的尿道严重出血。

4．多发或长段尿道狭窄。

5．严重的膀胱颈挛缩。

6，女性月经期。

【操作方法及程序】

1．扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。

2．用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由屎道外口、龟头、阴茎体到冠状沟，女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。

铺无菌孔巾，尿道内注入2%利多卡因胶剂止痛。

3．术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和示指把尿道外口分开。

右手持尿道探子的柄端。

轻缓地将涂有液状石蜡的探子插入尿道。

沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。

为使探杆前端通过尿道球、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置,逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。

进入膀胱后探杆能左右转动。

留置探杆5min，然后退出，其方法与放入顺序相反。

【注意事项】

1．尿道扩张时切忌暴力将尿道损伤，尿道探子达到膜部时有阻力感，嘱患者张口呼吸，勿紧张，放松尿道括约肌，慢慢通过膜部即入膀胱。

2．尿道扩张开始时使用的尿道探子不宜过细，结合尿线粗细，应先从大号开始，依次减小，直到合适的号数为止，再逐渐增粗，每次调增2或3个号码。

否则易产生出血及假道。

尽量少用16号以下的探子。

3．尿道扩张要定期进行。

四、耻骨上膀胱造口术

【适应证】

1．前列腺增生伴明显感染者。

2．前列腺增生伴肾功能障碍，不能耐受较大手术者。

3．前列腺增生伴心、脑、肺功能障碍者。

4．前列腺增生伴凝血功能障碍者。

5．前列腺增生或尿道狭窄引起急性尿潴留，插导尿管失败者。

6．尿道手术为预防感染或尿外渗，可行膀胱造口术。

7．经尿道行前列腺电切术时，有时用以冲洗和减压。

8．神经源性膀胱，不能耐受较大手术者。

9．急性前列腺炎伴尿潴留者。

【禁忌证】

1．前列腺增生可耐受经尿道前列腺电切术时。

2．下尿路梗阻可用其他手术方法解决者。

【操作方法及程序】

1．做下腹部正中纵切口，长3～5cm，显露膀胱前壁及膀胱顶部。

2．于膀胱前壁用两把组织钳夹住前壁并提起，或缝两针牵引线提起，注射器试穿膀胱，抽出尿液，证实为膀胱，用弯血管钳于组织钳间撑开膀胱。

3．插入吸引器吸尽膀胱内尿液，用血管钳将蕈状导尿管插入膀胱内。

4．用2-0肠线连续缝合膀胱全层，丝线缝合浆肌层。

5．缝线固定造口管，丝线固定造口管于皮肤。

【注意事项】

如无尿潴留又需要插入导尿管者，于手术时先注入生理盐水，使膀胱容易辨认，且可防止误伤其他脏器。

初步确定膀胱后，须行膀胱穿刺，以进一步证实。

为防止进入腹腔，暴露膀胱辨认腹膜反折，钝性向上推开腹膜，如误入腹膜，应立即缝合以免污染腹腔。

显露不宜过大，以能操作为宜。

曾经做过下腹部手术或膀胱造口手术的患者，粘连较重，手术时需要特别注意，沿瘢痕的下端寻找膀胱，或沿导尿管注水，或沿金属探子，可使膀胱易于辨认。

五、耻骨上膀胱穿刺造口术

【适应证】

同“耻骨上膀胱造口术”。

【禁忌证】

同“耻骨上膀胱造口术”。

【操作方法及程序】

于耻骨联合上方2cm处用穿刺针做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮肤切口达腹白线。

拔出穿刺针换套管针，依同一方向穿刺膀胱，拔出针芯，见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套管插入膀胱，退出套管，将尿管气囊注水5〜10cm或用丝线固定。

【注意事项】

膀胱穿刺造口术必须在膀胱充盈状态下进行，操作应按无菌要求进行，引流尿管粗细适当，并妥善固定防止滑脱。

定期更换尿袋及引流管（尿袋1周换1次，引流管2周至3个月换1次），口服抗生素，有出血或感染者用无菌生理盐水冲洗。

第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗

一、肾结核的手术治疗

（一）结核肾切除术

【适应证】

1．—侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常。

2．双侧肾结核,一侧肾被广泛破坏，另一侧肾病变轻微，足以代偿时。

3．一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正。

4．一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症。

5．一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染。

6．一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳。

【禁忌证】

1．双肾均遭广泛破坏。

2．术前未行规范的抗结核治疗。

3．全身其他部位的结核病灶处于活动期。

【操作方法及程序】

1．患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

2．可釆用第11肋间或第12肋切口径路。

3．依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。

4．游离肾脏，在分离肾上极时结扎，切断与肾上腺间的血管。

5．游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂。

6．游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾蒂。

7．切除患肾。

8．用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂。

9．游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚（石炭酸）或碘酊、乙醇擦洗。

10．用7号丝线间断缝合诸肌层。

11．用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1．术前应正规应用抗结核药物治疗至少2周以上。

2．输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后残端积脓。

如整个输尿管受累应行肾输尿管全切除术。

3．肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下肾切除。

4．有肾周脓肿时应放置引流管。

5．术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上。

（二）结核肾部分切除术

【适应证】

1．肾结核病灶局限于一极或双肾盂之一。

2．局限于一极的肾结核治疗效果不佳或病变有所扩大。

【禁忌证】

1．病变范围较大，超过一半肾盏。

2．术前未行规范的抗结核治疗。

3．全身其他部位的结核病灶处于活动期。

【操作方法及程序】

1．患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

2．可采用第11肋间或第12肋切口径路。

3．依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。

4．游离肾脏，确定切除的一极。

5．切开肾被膜，用刀柄将被膜与肾实质剥离。

6．切除病变组织，结扎供应该区域的血管。

7．用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏。

8．用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝合时需要将肾被膜与肾周脂肪一并缝合。

9．创面处放置引流物。

10．用7号丝线间断缝合诸肌层。

11．用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1．围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。

2．游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用。

3．肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，依术者的经验而定，一些术者用左手拇、示指稍用力压力迫欲切除部分的血供即可达到减少出血的目的。

4．预防出血和血肿形成的关键是止血彻底、引流一通畅。

（三）肾结核病灶淸除术

【适应证】

1．肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。

2．孤立肾而有结核性脓肿，切开空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。

【禁忌证】

1．虽局限但未闭合的肾结核病灶。

2．术前未行规范的抗结核治疗。

3．身其他部位的结核病灶处于活动期。

【操作方法及程序】

1．患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

2．依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路。

3．依次切开皮肤，皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。

4．游离并暴露病灶的肾脏表面。

5．手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变的肾组织。

6．局部创面放入链霉素。

7．用7号丝线间断缝合诸肌层。

8．用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。

9．伤口处放置引流物3〜4d。

【注意事项】

1．围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。

2．放置引流物，防止尿瘘和血肿形成。

二、附睾结核附睾切除术

【适应证】

1．经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失。

2．虽未经6个月抗结核药物治疔，但病变范围较大。

3．双侧附睾结核结节致无精子者，期望输精管与正常附睾吻合后再通。

【禁忌证】

1．术前未行规范的抗结核治疗。

2．全身其他部位的结核病灶处于活动期。

【操作方法及程序】

1．做骶管麻醉或腰麻。

2．可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口。

3．挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾。

4．用小刀片锐性分离附睾头与体部。

5．切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎。

6．分离附睾尾，完整切除附睾。

7．缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜。

8．切除多余睾丸鞘膜，彻底止血。

9．还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口。

【注意事项】

1．围手术期的抗结核药物应用同"肾结核肾切除术"。

2．不育症患者如附睾头部正常，可保留，并与输精管行吻合术，但手术成功率不高。

3．病变累及睾丸时，应根据受累程度行睾丸部分切除或完全切除。

4．较重的附睾结核有窦道形成者，应同时切除窦道等受累组织。

5．病变范围较大，周围粘连严重时，分离应尽可能避免损伤精索血管，以免造成睾丸萎縮，无法避免时应告知患者。

第三章泌尿系统结石治疗术

第一节体外沖击波碎石术

【适应证】

1．肾结石

（1）单个结石≤2cm。

（2）结石2〜3cm，碎石前可留置双J管。

（3）铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术（PCNL）+体外冲击波碎石术（ESWL）+经尿道输尿管镜取石术（URS）。

（4）肾下盏结石≤1cm。

（5）难碎结石（磷酸钙、胱氨酸、一水草酸钙结石）<1.5cm。

（6）孤立肾结石>1.5cm，术前放置双J管。

2．输尿管结石<1cm。

3．膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。

4．尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。

【禁忌证】

1．结石远端尿路梗阻。

2．基质结石。

3．肾盏憩室结石。

【相对禁忌证】

1．肾下盏结石>2cm。

2．肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。

3．患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。

，

4．患者结石嵌顿。

5．伴有不能治愈的出血性疾病。

6．心、肝功能严重不全。

7．血肌酐≥265μmol/L。

8．传染性疾病活动期。

9．糖尿病未控制。

10．妊娠期。

11．未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。

【操作方法及程序】

1．体位。

（1）肾及近段输尿管结石取仰卧位。

（2）远端输尿管结石取俯卧位。

（3）膀胱结石取俯卧位或半坐位。

（4）尿道结石取半坐位。

（5）儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。

2.定位。

阳性结石采用X线或B超定位，阴结石采用B超定位。

3．工作电位及轰击次数。

根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。

一般电压8〜14kV，轰击次数<3000次。

4．实施时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。

术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。

【注意事项】

1．术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影（IVU）及B超检査，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。

2．患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。

3．双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。

4．复碎石时间>1周，ESWL治疗≤3次。

5．术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。

6．结石分析，制定预防复发的方案。

7．定期复查，直至结石排空。

8．并发症及其处理。

（1）血尿：

通常无须处理。

（2）绞痛：

解痉，应用止痛药。

（3）发热:

静脉使用抗生素，注意尿路梗阻,应积极处理。

（4）石街形成：

要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN）等，解除梗阻，保护肾功能。

（5）急性肾损伤：

包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。

（6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：

少见。

（7）其他：

皮肤瘀斑、尿潴留等，无须特殊处理或做对症处理。

第二节泌尿系统结石开放手术

PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。

我国大部分肾结石患者可采用这些方法洽疗。

各地应根据当地的实际情况，选择洽疗方法。

开放手术在我国仍占一定的比例。

一、肾结石开放手术

【适应证】

1．持续疼痛。

2．反复出现肉眼血尿。

3．梗阻导致肾功能损害。

4．无功能的脓肾。

5．反复出现泌尿系感染。

6．复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。

7．结石引起癌变或癌合并结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增髙者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【注意事项】

1．双侧肾结石的处理原則

（1）先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。

（2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。

（3）一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。

（4）两侧肾结石分期手术的间隔对间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，未行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。

2．鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。

由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。

（一）肾盂切开取石术

【适应证】

适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全,不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．患者取侧卧位，做腰背部切口。

手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。

2．切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。

3．切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵切开肾盂，取出结石。

4．冲洗肾盂并用8号导尿管插人输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。

5．根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。

【注意事项】

1．肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。

2．结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。

如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。

3．术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。

如漏出尿液的量不减少则需要做进一歩的检查和处理。

4．术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。

（二）肾窦内肾盂切开取石术

【适应证】