保险代理机构设立申请表1.doc

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附件1：

保险专业代理机构设立申请表（表1）

工商管理部门核准的机构名称

组织形式

注册资本（或出资额）

住所

办公电话、传真

邮政编码

公司网址

邮箱

高级管理

人员基本情况

姓名

拟任职务

联系电话

员工人数

持有资格证书人数

非自然人股东（或发起人）基本情况

名称

出资额

出资比例

自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况

姓名

是否保险公司员工

出资额

出资比例

委托代理人

姓名

性别

联系电话

真实性声明

郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。

非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名

注：

一、本表需附以下材料：

（1）《保险专业代理机构设立申请委托书》；

（2）公司章程或者合伙协议；（3）《保险代理机构投资人基本情况登记表（自然人股东）》或《保险代理机构投资人基本情况登记表（法人股东）》；（4）依法设立的验资机构出具的验资证明原件，资本金入账原始凭证复印件；（5）可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；（6）企业名称预先核准通知书复印件；（7）内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；（8）拟任高级管理人员任职资格的申请材料，拟聘用人员花名册及业务人员的《资格证书》复印件；（9）住所证明文件；（10）业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。

二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。

三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。