无创呼吸机参数的设定.docx

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无创呼吸机参数的设定

无创呼吸机

一、适应症：

1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。

二、禁忌症：

没有绝对禁忌症。

肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病，应用时应减少通气压力而增加频率。

不能耐受、精神障碍不配合者。

三、呼吸机的基本类型及性能：

1.定容型呼吸机：

吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。

2.定压型呼吸机：

吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。

（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）

3.定时型呼吸机：

吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。

八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。

这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。

四、常用的机械通气方式

1.间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：

最基本的通气方式。

吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。

2.呼气平台（plateau）：

也叫吸气末正压呼吸（endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB）,吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）

3.呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：

在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：

属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10

5.呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratoryretard）：

主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。

6.深呼吸或叹息（sigh）

7.压力支持（pressuresupport）：

自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。

8.气道持续正压通气（continuepositiveairwaypressure,CPAP）：

除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。

CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。

（呼气压4厘米水柱）。

五、呼吸机与人体的连接：

情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。

其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。

六、呼吸机工作参数的调节：

四大参数：

潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。

1.潮气量：

潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。

还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。

2.吸呼频率：

接近生理呼吸频率。

新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。

潮气量*呼吸频率=每分通气量

3.吸呼比：

一般1：

1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：

3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：

1。

4.压力：

一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：

20~25厘米水柱；中度：

25~30毫米水柱；重度：

30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。

但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。

5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。

当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。

PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。

PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。

（有专门显示的更好）

6.流速：

至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。

七、根据血气分析进一步调节：

首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。

调节方法：

1.PaO2过低时：

（1）提高吸氧浓度

（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。

2.PaO2过高时：

（1）降低吸氧浓度

（2）逐渐降低PEEP值。

3.PaCO2过高时：

（1）增加呼吸频率

（2）增加潮气量：

定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。

4.PaCO2过低时：

（1）减慢呼吸频率。

可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。

必要时可改成IMV方式。

（2）减小潮气量：

定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。

八、湿化问题：

加温湿化：

效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。

湿化液只能用蒸馏水。

雾化器：

温度低，刺激性大。

病人较难接受。

气管内直接滴注：

特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。

具体方法：

成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。

人工鼻。

略。

九、吸氧浓度（FiO2）：

一般机器氧浓度从21~100%可调。

既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。

一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。

目标：

以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。

如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。

复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。

十、设定报警范围：

气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。

十一、意外问题：

呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。

注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。

十二、常见合并症：

压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。

十三、呼吸机的撤离：

逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3~4厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。

拔管指征：

自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。

气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。

ST模式就是具有主动呼吸与被动呼吸功能的意思，当病人有呼吸时，呼吸机根据预设参数进行送气，当病人呼吸暂停时，机器会感知到信号，然后主动送气，使病人呼吸继续。

呼吸机参数的设置与调节

无论何种通气模式均需对吸气触发、吸气控制、吸呼切换这三个关键环节进行参数设置。

1触发参数设定与调节

此类参数的作用在于决定呼吸机何时向患者送气。

按触发信号的来源可分为由呼吸机触发和病人触发。

1．1呼吸机触发一般是指时间触发，参数为呼吸频率（f）。

呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气。

此种触发方式多用于病人自主呼吸较弱或无自主呼吸时，如昏迷状态、全麻术后恢复期病人等。

呼吸频率在成人通常设为12一20次／min，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO目标值。

1．2病人触发此种触发方式需要病人存在自主呼吸，触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。

这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度（triggersensitivity），相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为3—5L／min，压力触发灵敏度通常设为-0.5～-2cmH2O。

现在大多采用的是流速触发。

上述两种触发方式可以单独使用，亦可联合应用。

相对应于自主呼吸由无到有的过程，触发方式一般是从呼吸机触发向患者触发逐渐过渡的。

2控制参数的设定与调节

此类参数的作用在于呼吸机怎样按照预设的目标向病人送气。

按照控制目标可分为容量控制和压力控制。

2．1容量控制是指呼吸机以一个预设的潮气量（Vt）为目标送气。

这一潮气量通常可按照6—8ml／kg来计算，需注意达到预设潮气量时气道压力不可过高，以防气压伤。

此控制方式下还需要设置吸气峰流速（peakflow）、气体的流速波形、吸气时间（Ti）。

吸气峰流速一般情况下以使气流满足患者吸气努力为目标，成人通常设为40—80L／min。

吸气时间通常设为0.8—1.2秒。

流速与送气时间的积分即为潮气量，所以潮气量设定后吸气峰流速与吸气时问只需设定其一。

流速波形通常选用方波和减速波。

减速波因与正常吸气时的正弦波较接近，比较符合生理状态，而较多采用。

2．2压力控制呼吸机以一个预设的吸气压力（in．spiratorypressure）为目标送气。

此压力目标通常设为35cmH2O以下，以达到合适的潮气量且防止肺内压过高。

还需要设置吸气触发后达到目标压力所需的时间，这一参数在有些呼吸机上为压力上升时间（risetime），通常设为0.05—0.1秒，在有些呼吸机上为压力上升的斜率（ramp），通常设为75％左右，一般以使吸气流速晗好满足患者吸气努力为目标。

3切换参数的设定与调节

此类参数的作用是决定吸气向呼气转换的时机，可分为时间切换、流速切换两种方式。

3．1时间切换在呼吸频率确定后，吸呼比（I：

E）或吸气时间决定了吸气向呼气切换的时间点。

吸呼比通常设为1：

2～1：

1．5。

3．2流速切换是以吸气流速的下降到峰流速的某一百分比值或某一绝对值作为切换信号，呼吸机上一般称为“呼气触发灵敏度”，在一些呼吸机上是可以调节的，通常设为25％左右或3—5L／min。

4吸氧浓度（FiO：

）的设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者的血氧饱和度正常为目的。

机械通气初始阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后通常设为能维持血氧饱和度>90％的最低氧浓度，一般应低于50％，以防氧中毒。

5呼气末正压（PEEP）的设定与调节PEEP指在呼气末维持气道内压为正压，PEEP具有较为复杂的生理效应，应用PEEP可增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使萎陷的肺泡复张，增加肺的顺应性；能对肺水的分

布产牛有利影响，改善通气／血流比例；还可减少由内源性呼气末正压（PEEPi）造成的吸气功增加等。

应用PEEP小当可导致气道压增加；使心血量减少，心输出量降低。

对COPD患者，PEEP通常设为3～5cmH2O。

对ARDS患者，PEEP可设为10～20cmH2O。

调节PEEP应在严密监测下逐步进行，以避免对病人产生不利影响。

一、呼吸机的作用及适应症：

1.作用：

替代和改善外呼吸，降低呼吸（Respiratory）做功。

（主要是改善通气功能，对改善换气功能能力有限）

2.适应症：

呼吸功能不全、呼吸衰竭；呼吸肌肉和神经等不可逆损害的替代治疗；危重病人的呼吸支持；术中及术后病人等。

二、呼吸机的组成、驱动、原理：

1.组成部分：

（1）主机（ventilator）：

正压呼吸控制器、通气模式控制器、持续气流控制器、空氧混合器、压力感受器、流量感受器、呼气末正压发生器、触发装置、阀门系统、报警及监测装置等（由微电脑及电路等控制）。

（2）空气压缩机（compressor）：

中心供空气时不需要工作。

（3）外部管道系统：

吸气管道（inspiratorytube）、气体加温湿化装置（humidifier）、呼气管道（expiratorytube）、集水杯。

2.驱动调节方式：

（1）电动电控：

不需空气压缩机，驱动调节均由电源控制。

（2）气动气控：

需空、氧气源，逻辑元件调节参数。

（3）气动电控：

多数现代呼吸机的驱动调节方式。

3.工作原理：

（1）切换方式：

吸气向呼气转换的方式。

分为：

时间、流速、压力、容量切换

（2）限制方式：

吸气时气体运送的方式（吸气气流由什么来管理）。

分为：

流速、压力、容量限制（多数靠设置流速或压力）。

（3）触发方式：

呼气向吸气转换的方式。

分为：

机器控制（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触发）。

三、呼吸机的调试与监测：

1.呼吸机的检测：

依呼吸机类型而定

2.控制部分：

（1）模式选择：

依据病情需要

（2）参数调节：

①潮气量（TidalVolume）：

8~15ml/kg；定容：

VT=Flow×Ti（三者设定两者）；定压：

C=ΔV/ΔP（根据监测到的潮气量来设置吸气压力InspiratorPressure）

②吸气时间：

Ti=60/RR，一般吸呼比（I:

E）为1:

1.5~2；吸气停顿时间：

属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%）

③吸气流速：

PeakFlow键；流速波形：

递增、正弦波、方波、递减

④通气频率（RR）：

接近生理频率

⑤氧浓度（FiO2，21%~100%）：

只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低，FiO2高于60%为高浓度氧

⑥触发灵敏度：

压力触发水平一般在基础压力下0.5~1.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下1~3L/min

⑦呼气灵敏度（Esens）：

一般设置20~25%

⑧呼气末正压（PEEP）：

生理水平为3~5cmH2O

⑨压力支持水平（PressureSupport）：

初始水平10~15cmH2O

⑨压力支持水平（PressureSupport）：

初始水平10~15cmH2O

⑩吸气上升时间百分比（InspRiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（PressureScope）、流速加速百分比

（2）其它特殊功能键：

①吸气暂停键（InspPause）：

吸气末阻断法测定气道平台压

②呼气暂停键（ExpPause）：

呼气末阻断法测定autoPEEP

③手动呼吸键（ManualBreath、ManualInsp、StartBreath）

④氧雾化键（Nebulization）

⑤100%O2键

⑥叹气功能键（Sigh）

3.报警设置

（1）分钟通气量（minuteventilation，MV，VE）上（下）限：

高（低）于设定或目标分钟通气量10~15%

（2）呼气潮气量上（下）限：

高（低）于设定或目标潮气量10~15%

（3）气道压（airwaypressure）上（下）限：

高（低）于平均气道压5~10cmH2O

（4）基线压（baselinepressure）上（下）限：

PEEP值上（下）3cmH2O

（5）通气频率上（下）限：

机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。

（6）FiO2：

设定值上下5~10%

4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏）

（1）数据监测：

（2）呼吸力学曲线监测：

①三条动态曲线：

压力-时间（P-T）、容量-时间（V-T）、流速-时间（F-T）

②两个环：

压力-容量环（P-V）、流速-容量环（F-V）

四、通气模式及方式简介：

1.常见通气模式简介：

（1）按压力或容量是否恒定分为：

定压（如PC）、定容（如VC）

（2）按是否需要病人的触发分为：

CMV（又称IPPV）、A/C

（3）按病人和呼吸机承担呼吸功的多少分为：

①完全通气支持：

如CMV、A/C、近正常呼吸频率的SIMV

②部分通气支持：

如PSV、低频率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、（BiPAP，有两种类型）、CPAP

（4）按指令方式分为：

CMV、IMV、SIMV、MMV

（5）伺服-控制通气模式：

Servo300A的PRVC、VSV、自动转换（automode）；Bear1000的PA（又称VAPSV）；‘伽利略’的ASV、APV

（6）撤机方法：

T型管试验、SIMV/IMV、PSV、SIMV+PSV、各种伺服-控制通气模式。

2.特殊通气方式简介：

（1）分隔肺通气（independentlungventilation，ILV）：

两侧肺分别进行独立通气或一侧肺进行选择性通气，可用于气道隔离、双侧肺病变严重不对称、双侧急性肺损伤。

（2）反比通气（inversetatioventilation，IRV）：

可在较低气道峰压下改善气体交换，常用于ARDS。

（3）液体通气（liquidventilation，LV）：

分全（total）液体通气（TLV）和部分（partial）液体通气（PLV），液体用全氟化碳（perfluorocarbon，PFC）作为O2和CO2的载体，有望成为治疗ARDS的有效方法。

（4）负压通气（negativepressureventilation，NPV）：

将负压周期性作用于体表，使肺内压降低而产生通气，主要适应症为慢性进行性神经肌肉疾病。

（5）高频通气（highfrequencyventilation，HFV）：

一种高频率（正常呼吸频率4倍以上）低潮气量（≤解剖死腔）的通气方式，降低肺损伤。

分为高频正压通气（HFPPV），60~100bpm；高频喷射（jet）通气（HFJV），100~200bpm；高频振荡（oscillation）通气（HFOV），200~900bpm。

（6）无创性通气（noninvasiveventilation）：

如无创间隙正压通气（NIPPV）；美国伟康公司的BiPAP呼吸机（模式有S、T、S/T、PC、CPAP）

（7）气管内吹气（trachealgasinsufflation，TGI）：

经气管插管放置细导管，减少死腔通气，增加肺泡通气，以便在呼气相冲淡解剖死腔中的CO2。

3.通气模式英文全称：

（1）CMV：

持续控制通气，continuousmandatoryventilation

（2）IPPV：

间隙正压通气，intermittentpositivepreassureventilation

（3）A/CV：

辅助/控制通气，assist-controlventilation

（4）PC：

压力控制，preassurecontrol

（5）VC：

容量控制，volumecontrol

（6）IMV：

间隙指令通气，intermittentmandatoryventilation

（7）SIMV：

同步间隙指令通气，synchronizedintermittentmandatoryventilation

（8）PSV：

压力支持通气，preassuresupportventilation

（9）VSV：

容量支持通气，volumesupportventilation

（10）MMV：

指令每分通气，mandatoryminuteventilation

（11）PRVC：

压力调节容量控制，preassureregulatedvolumecontrol

（12）PAV：

成比例辅助通气，proportionalassistventilation

（13）APRV：

气道压力释放通气，airwaypreassurereleaseventilation

（14）VAPSV：

容量保障压力支持通气,volumeassuredpreassuresupportventilation

（15）PA：

压力扩增，preassureaugmentation

（16）ASV：

适应性支持通气，adaptivesupportventilation

（17）APV：

适应性压力通气，adaptivepreassureventilation

（18）BiPAP：

双水平或双相气道正压，bilevelorbiphasicpositiveairwaypreassure

（19）PEEP：

呼气末正压，positiveend-expiratorypreassure

（20）CPAP：

持续气道正压，continuouspositiveairwaypreassure

五、其它几种呼吸治疗措施简介：

1.特殊气体吸入：

（1）氦-氧混合气（Heliox）：

促进氧弥散及二氧化碳的排除，降低气道压和呼吸功耗。

浓度：

氦60%~79%，氧40%~21%。

（2）一氧化氮（NO）：

传递信息和调节血管张力，选择性肺血管扩张剂。

2.肺外气体交换：

（1）体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）：

利用氧和膜进行血液和气体交换，使肺处于相对休息状态。

（2）血管内氧合器（intravascularoxygenator，IVOX）：

利用气体压力梯度差进行交换，全称为血管内氧合和二氧化碳排除装置（intravascularoxygenationandcarbondioxidetransferdevice）。

3.膈肌起搏：

传递电流到膈神经使膈肌收缩

（1）体内膈肌起搏：

（implanteddiaphragmpacing，IDP）

（2）体外膈肌起搏：

（externaldiaphragmpacing，EDP）

六、相关公式简介：

1.肺泡氧分压（PAO2）=（PB-47）*FiO2-1.25PaCO2（FiO2≥60%系数为1）

2.组织氧含量（CaO2）=1.34*Hb*SaO2+0.003*PaO2

3.氧摄取率（O2ER）=VO2/DO2=（SaO2-SvO2）/SaO2（正常值20%~30%）

组织氧摄取（VO2）=13.4*CO*Hb*（SaO2-SvO2）；成人110~160ml/（min*m2）

组织氧运输（DO2）=13.4*CO*Hb*SaO2成人520~570ml/（min*m2）

2.氧合指数（OI）=FiO2*Pmean*100/PaO2（〈5%）；PaO2/FiO2也可表示氧合

3.肺内分流（Qs/QT）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）（〈10%）

估计公式（吸纯氧20min）Qs/QT=35%-（PaO2/20）%

4.死腔与潮气量比（VD/VT）=（PaCO2-PECO2）/PaCO2

正常值：

自主呼吸时20%~40%；机械通气时40%~60%

5.气道峰压（PIP）=气道阻压（PRaw）+气道平台压（Ppla）=R*Flow+V/C+PEEP

平均气道压=（PIP-PEEP）*Ti/TOT*K+PEEP（恒压通气K=1；恒流通气K=1/2）

6.动态顺应性（Cdyn）=V