医院感染管理规检查标准.docx
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医院感染管理规检查标准
医院感染管理常规检查标准（100分）
普通病区：
日期：
考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
一、病区环境要求
65
1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分
10
院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录
记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分
3
3、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录
未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。
记录不完善每次扣0.5
5
3、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒
病区内未做到一桌一抹布
2
4、病人出院、转科或死亡后，病床必须进行终末消毒。
遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒
被体液、血液污染后的床单、被套未及时更换
5
未设有终末消毒登记本
5
进行终末消毒后未及时登记
2
5、病室内定时通风，必要时进行空气消毒，遇污染时应立即消毒
在病房走廊清点更换下的衣物、被褥等
2
病室未定时通风换气
2
病床有污染未及时处理
3
6、医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置于黄色塑料袋中或写有明显标实
医用垃圾与生活垃圾未分开装运
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
22
9、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚
治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应排放有序：
上层为清洁区，下层为污染区
治疗车上的物品未按要求放置，发现一次
2
11、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。
科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换，或无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱
3
三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况
14
13、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；
抗菌药物使用合理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%
院感病例漏报1例
5
有抗菌药物分级管理规定并执行
1
无指征用药一次
5
抗菌药物使用细菌培养送检率≤30%
3
医院感染管理常规检查标准（100分）
感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：
考核得分：
项目
分
值
基本要求
考评内容
扣分标准
得
分
检查方法
发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
6
院感质控小组查看相关制度
2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志
未分三区
10
质控小组现场查看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速手消毒液
不符合要求
2
4、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套
无鞋套或不按要求执行
2
5、保持室内环境清洁、空气清新。
每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存
室内环境脏乱
3
空气消毒每日少于2次，缺1次
3
质控小组查看空气消毒记录
6、医疗垃圾分类收集。
使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理
医疗垃圾混放
8
质控小组现场查看
锐器盒未能及时更换
5
盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒，并有记录
1次不合格
5
质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录
8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果
1次未做
5
院感办定期检查登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定期检查记录
登记结果缺1次
3
9、无过期灭菌物品
发现1个过期灭菌包
5
院感质控小组现场抽查
10、有专用拖把，且标记清楚
无专用拖把或无标记
3
11、定期组织消毒隔离、院感知识学习。
医务人员熟悉防护各种用品使用及《手卫生规范》
查看培训记录
5
质控小组现场查看
无隔离用品
10
现场考核
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
内镜室日期：
考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）
取样（一项超出规定的细菌菌落范围）
2
随时取样抽查，送检做生物学监测
4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时检查
5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名
登记内容不完整，缺1项
1
查看记录
病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录
2
6、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次
未做到每季度一次的生物学取样监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护用品：
防护服、围裙、护目镜、口罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项
2
现场查看
穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范
1
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
不能正确掌握洗手方法
2
现场查看
操作后未按规定洗手或进行手的消毒，发现1次
2
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
3
现场检查
4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手
脱去手套后未按规定洗手或进行手消毒1次
2
现场检查
四、内镜诊疗器械的清洗、消毒与灭菌
27
1、采用机器消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。
内镜及附件置于清洗槽内清洗消毒流程：
水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥备用
机洗前未手工清洗，发现1次
2
随时检查
清洗、消毒流程不符合规范
5
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
5
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、内镜附件需用超声清洗器清洗10分钟
不符合规范要求1次
3
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒制剂冲洗干净
不合格1次
5
现场查看
五、内镜诊疗区域环境要求
16
1、每日定时进行空气净化不少于2次，记录保存
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
3
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
缺1次监测记录
2
查看监测记录
4、医疗废物分类处置，有标实
未分类处置
5
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
口腔科日期：
考核得分：
项目
分
值
基本要求
考评内容
扣分
标准
得
分
检查方法
一、口腔诊疗器械消毒管理
15
1、有口腔科医院感染管理制度、各级人员责任制度、医务人员个人防护制度、器械消毒制度
查看制度、职责缺1项扣2分
8
查看相关制度
2、有卫生部颁发的《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》文件
查无相关文件
5
查看相关文件
3、口腔科医务人员必须掌握口腔诊疗器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
2
现场查看
二、消毒灭菌要求
30
1、进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
5
随时抽查
3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等）
一项做不到
2
随时抽查
4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒
一项做不到
3
随时抽查
5、治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，偶遇污染时及时清洁、消毒
未做到治疗台每日清洁、消毒
5
查看记录
遇血液、体液污染后未及时清洁消毒
2
检查小组随时检查
6、每月定期监测诊疗器械消毒灭菌情况一次
未做到每月一次的生物学监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
无六步洗手示意图
2
查看资料
未按规定洗手或消毒手，发现1次
3
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
3
现场检查
4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手
未按规定洗手或进行手消毒1次
2
现场检查
四、口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌
25
1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，清洗方法必须符合要求
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
未定期更换消毒剂、灭菌包
5
现场查看
未标明开启、更换时间
5
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
未做到1次
2
现场查看
五、口腔科诊疗区域环境要求
10
1、高压灭菌消毒必须有记录
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
1
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
1次不合格
1
查看监测记录
4、医疗废物分类放置，有标实
未分类收集
2
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
消毒供应室日期：
考核得分：
项目
分
值
基本要求
考评内容
扣分
标准
得
分
检查方法
一、环境卫生要求、消毒隔离
40
1、有物品运送流程，并按要求执行，不得逆行
无运送流程
3
院感质控小组随时检查
逆行1次
1
2、各项医院感染管理制度齐全，并严格执行。
管理制度缺1项
2
未遵行制度执行
2
3、保持环境清洁、整齐，每日对物体表面常规消毒至少1次
环境脏乱
3
无消毒记录
5
记录不完整，缺1次
0.5
4、确保每日空气消毒不少于2次
无空气消毒记录
3
不足2次，缺1次
2
5、每月对空气、物体表面消毒效果、医务人员洗手情况进行生物学监测
无监测结果登记本
5
未做1次
5
未登记1次
0.5
6、设有专用拖把，且有清楚标实
无专用拖把
5
无标志或标志不清
3
二、各类物品管理
1、消毒与未消毒物品，污染与清洁物品分开放置
物品混放
10
院感质控小组现场检查
2、无菌物品专人负责，专柜放置，按照日期顺序排列
1次不符合要求
2
3、无菌物品包装符合要求，无渗漏、破损、潮湿、过期包。
一次性医疗用品无过期
发现1个过期包
3
无菌物品包装不合格1项扣2分
6
4、各类无菌包必须有标签，标明名称、消毒时间、指示带
无标签或标签不明
5
无指示带
5
5、物品清洁、包装、消毒、灭菌操作规范
1项不合格
5
6、消毒剂浓度达标，定期监测，按时更换
浓度不达标
1
现场检查各项记录及执行情况
无监测记录
2
未及时更换
5
7、完善回收、消毒洗涤、灭菌、存储、发送等过程的记录
每个环节，缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未清洁、消毒
1
9、压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗。
定期对装置进行工艺、化学、生物学监测，并有完整记录
无持证专人负责
2
院感质控小组查阅各项记录
生物监测每月1次
5
B—D实验缺1次
4
医院感染管理常规检查标准（100分）
手术室日期：
考核得分：
项目
分值
基本要求
考评内容
扣分标准
得分
检查方法
一、手术室内医院感染管理
50
1、布局合理，分区明确并有标实。
2、区域内环境清洁、整齐，严格执行卫生、消毒制度。
地面必须湿式清扫，每周固定做总消毒不少于1次
3、，排水系统良好便于清洁消毒，手术室保持干燥。
4、有手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度。
5、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程，加强消毒灭菌质量监测。
6、严格限制室内人员数量。
1、布局不合理
3
1、院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
2、院感办“手术室行政查房内容”。
2、未按规定分区
5
3、分区无标志或标志不清楚，缺一处
2
4、无良好排水系统
5
5、环境脏乱
5
6、无手术室医院感染管理制度
5
7、无手术室消毒隔离制度
5
8、术者外科洗手操作规程不符合规范，发现1次
5
9、穿、脱隔离衣，手术铺巾顺序不正确，1次
5
10、未按要求做周总消毒，记录缺1次
5
11、术中手术间内参观者超过一定数量
5
二、器械物品消毒隔离管理
50
1、手术器具必须一人一用一灭菌。
备用刀片、剪刀等器具须采用小包装压力蒸汽灭菌。
2、非一次性使用的麻醉用品定期清洁、消毒，接触病人后必须保证一用一消毒。
3、洗手刷一用一灭菌。
4、每次手术后，手术间应进行终末消毒，并设有终末消毒记录本。
5、接送病人的平车定期消毒，定期清洁车轮。
使用后严格消毒
6、使用后的一次性医疗用品需按规定分类处置，锐器物必须置于锐器盒中。
7、手术垃圾分类包装于有标实的黄色塑料袋内，封闭运送。
1、未做到一人一用一灭菌
5
2、非一次性用品无定期清洁、消毒记录缺1次
5
3、接触病人用品未做到一用一消毒。
5
4、手术后终末消毒记录缺1次
5
5、未做到洗手刷一用一灭菌
5
6、常规消毒记录中包括消毒车消毒记录
5
7、缺打包消毒记录一次
5
8、各种消毒剂未标明名称、浓度、更换日期，发现1次
5
9、使用后的一次性医疗废弃物如手术衣、输液器等未按要求处理，发现1次
5
10、查无一次性医疗废弃物使用登记本
5
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