艾滋病哨点监测问卷版.doc
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一、吸毒者调查问卷
健康调查问卷（Ⅰ）
A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）
A02哨点类型 DUS
A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□
A04问卷编号 □□□（001—999）
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
A06样本来源 ①强制戒毒所②社区③美沙酮门诊（尿检阳性者）
你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！
询问调查对象：
请问你最近是否参加过此项调查？
若回答“是”则结束此次访问。
B01性别 ①男 ②女
B02出生年 年
B03婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B04户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B06）
B05民族 族
B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B07抓获地省市县（只针对戒毒所内吸毒者）
C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是 ②否 ③不知道
C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以 ②不可以③不知道
C05使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会 ②不会 ③不知道
C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？
①可以 ②不可以③不知道
C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是 ②否 ③不知道
C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
①需要 ②不需要 ③不知道
以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。
D01你目前主要使用哪种毒品?
（可多选）
①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉（氯氨酮）
⑨摇头丸⑩麻古⑪其它（请注明）
D02你曾经注射过毒品吗?
①是 ②否（跳至E01）
D03最近一个月，你注射过毒品吗?
①是 ②否（跳至D05）
D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？
次
D05你曾经与别人共用过针具吗？
①是②否（跳至E01）
D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？
①是②否（跳至E01）
D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？
①未共用 ②有时共用 ③每次都共用
E00a最近一年，你是否有过性行为？
①是 ②否（跳至G01）
E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？
①是②否（跳转E03）
E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？
①是②否
E01最近一个月，你是否有过性行为？
①是 ②否（跳至E03）
E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？
①是②否
（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）
E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？
①是 ②否（跳至F01）
E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用③每次都用
E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？
①是 ②否
F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？
①是 ②否（跳至G01）
F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用③每次都用
F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？
①是②否
最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否
G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否
G03同伴教育 ①是 ②否
H03你的最近一次检测是在什么时间？
年月（如从未做过可不填，结束）
H04你的最近一次检测结果是：
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血 ①是 ②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：
①是 ②否（跳至T03）
T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（跳至T04）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果 ELISA检测①阳性 ②阴性（跳至T05）
RPR/TRUST检测①阳性 ②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（结束）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
调查员签字：
督导员签字：
二、男男性行为者调查问卷
健康调查问卷（Ⅱ）
A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）
A02哨点类型 MSM
A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□
A04问卷编号 □□□（001—999）
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
A06样本来源 ①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募
⑤其它（请注明）
你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
我们希望你的回答是你个人的真实情况。
调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！
询问调查对象：
请问你最近是否参加过此项调查？
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年 年
B02与异性的婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B03户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）
B04民族 族
B05在本地居住时间：
①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上
B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B07你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？
①同性恋②异性恋③双性恋④未确定
B08你最主要找男性性伴的场所/方式①酒吧/歌舞厅②茶室/会所③浴池④公园/公厕/草地
⑤互联网/交友软件⑥其它场所（请注明）
C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是 ②否 ③不知道
C02男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？
①是 ②否 ③不知道
C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
①会 ②不会 ③不知道
C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以 ②不可以③不知道
C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会 ②不会 ③不知道
C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是 ②否 ③不知道
C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
①需要 ②不需要 ③不知道
D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？
①是 ②否（跳至F01）
D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？
①次
D03最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？
①是 ②否
D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？
①是 ②否（跳至F01）
E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？
①是②否
F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？
①是 ②否（跳至G01）
F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？
①是 ②否
G01你吸毒吗？
①是 ②否（跳至H01）
G02你注射过毒品吗？
①是 ②否（跳至H01）
G03你与别人共用过针具吗？
①是 ②否（跳至H01）
G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？
①从未共用过 ②有时共用 ③每次都共用
H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？
①是②否（跳至I01）
H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？
（可多选）
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）
最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？
I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否
I02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否
I03同伴教育 ①是 ②否
J03你的最近一次检测是在什么时间？
年月（如从未做过可不填，结束）
J04你的最近一次检测结果是：
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血 ①是 ②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：
①是 ②否（跳至T03）
T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（跳至T04）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果 ELISA检测①阳性 ②阴性（跳至T05）
RPR/TRUST检测①阳性 ②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（结束）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
调查员签字 督导员签字
三、暗娼调查问卷
健康调查问卷（Ⅲ）
A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）
A02哨点类型 FSW
A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□
A04问卷编号 □□□（001—999）
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
A06样本来源 ①桑拿/洗浴中心 ②夜总会 ③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧 ④宾馆/酒店
⑤洗脚屋/发廊 ⑥路边店/小饭店⑦街头 ⑧其它（请注明）
A07场所档次①低档（包括街头） ②中档 ③高档
你好，我叫……，来自……。
我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。
请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。
希望你能说出你的真实情况。
调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。
希望你支持我们的工作。
谢谢！
询问调查对象：
请问你最近是否参加过此项调查？
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年 年
B02婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B03户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至B05）
B04民族 族
B05文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B06你本次在本地工作时间：
①一年或以上②6~12月③1~6月④不足一月
B07你前一个工作地点①外省②本省外市③本市④无
C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是 ②否 ③不知道
C02性传播是我国艾滋病的主要传播方式吗？
①是 ②否 ③不知道
C03通过生殖器外观可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
①会 ②不会 ③不知道
C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以 ②不可以③不知道
C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会 ②不会 ③不知道
C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是 ②否 ③不知道
C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
①需要 ②不需要 ③不知道
D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？
①是②否
D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
D03最近六个月中，你找客人的方式有哪些？
（可多选）_________，其中最主要的是______（单选）。
①固定场所（包括桑拿/夜总会/酒吧/酒店/发廊/路边店等）
②电话预约/上门服务③网络（包括QQ/微信/陌陌/网站等）
E01你吸毒吗？
（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉（氯氨酮）、摇头丸、麻古）
①是②否（跳至F01）
E02你注射过毒品吗？
①是②否（跳至F01）
E03你平均每天注射吸毒多少次？
①次
E04你与别人共用过针具吗？
①是②否（跳至F01）
E05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？
①从未共用过 ②有时共用 ③每次都共用
F01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？
①是②否（跳至G01）
F02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？
（可多选）
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它（请注明）
最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否
G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否
G03同伴教育 ①是 ②否
H03你的最近一次检测是在什么时间？
年月（如从未做过可不填，结束）
H04你的最近一次检测结果是：
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束，谢谢你的合作。
为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血 ①是 ②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：
①是 ②否（跳至T03）
T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（跳至T04）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果 ELISA检测①阳性 ②阴性（跳至T05）
RPR/TRUST检测①阳性 ②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性（结束）
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
调查员签字：
督导员签字：
四、性病门诊男性就诊者调查问卷
健康调查问卷（IV）
A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）
A02哨点类型 STD
A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□
A04问卷编号 □□□（001—999）
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
A06样本来源 ①性病专科门诊 ②综合医院 ③私人诊所 ④其它（请注明）
询问调查对象：
请问你最近三个月内是否参加过此项调查？
若回答“是”则结束此次访问。
B01出生年 年
B02婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B03户籍所在地 ①本省②外省（请注明省）③外籍（请注明国）（跳至C01）
B04民族 族
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？
①能 ②不能 ③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
C03与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能③不知道
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
①可以 ②不可以③不知道
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
①可以 ②不可以③不知道
D01最近三个月，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗？
①是 ②否（跳至E01）
D02最近三
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