二级综合医院评审中有关医务科的制度.doc
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序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
备注
1
1.2.2.1
有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科
2
1.2.3.1
根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；
质控科
医务科
3
1.2.4.1
有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施；
医务科
4
1.4.3.2
根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序
有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
编制医院应急预案手册
医务科
五、临床医学教育及科研
5
1.5.3.1
有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
医务科
6
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
有将调查研究果转化实践应用的激励政策
医务科
第二章医院服务
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
7
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程
有出诊医师管理措施
医务科
8
2.1.3.1
有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
医务科
9
2.1.4.1
有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；
医务科
二、门诊流程管理
10
2.2.1.1
有门诊管理制度并落实；
有缩短患者等候时间的措施；
有急危重症患者优先处理的相关制度与程序；
医务科
11
2.2.3.1
有门诊流量实时监测措施；
有医疗资源调配方案；
有门诊与辅助科室之间的协调机制；
医务科
12
2.2.3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案
有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施；
各种突发事件报告和处理流程。
医务科
13
2.2.4.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制；重点是人力资源应急调配的制度与程序；
有改善门诊服务、方便患者就医的措施；
医务科
三、急诊绿色通道管理
14
2.3.1.4
有统一规范的急诊（含抢救）服务流程；
有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求；
医务科
急诊科
15
2.3.2.1
有首诊负责制度；
有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；
医务科
急诊科
16
2.3.2.2
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
医务科
17
2.3.3.1
有急诊检诊、分诊制度；
医务科
18
2.3.3.2
有急诊留观患者的管理制度与流程；
对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序；
医务科
急诊科
19
2.3.4.1
有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范；
明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序
医务科
20
2.3.4.2
医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；
医务科
21
2.3.4.3
医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定
医务科
22
2.3.5.2
有各种抢救设备操作常规
有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度
医务科
急诊科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
23
2.4.1.1
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；
有部门间协调机制，并有专人负责；
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案；
有对员工进行服务流程培训的相关制度；
危重患者应先行抢救的制度与流程规定
医务科
24
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程；
医务科
25
2.4.3.1
在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施；
医务科
26
2.4.4.1
转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；
医务科
27
2.4.5.1
有出院患者健康教育相关制度；
有出院患者随访、预约管理相关制度；
医务科
护理部
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
28
2.6.1.1
有保障患者合法权益的相关制度；
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务
医务科
29
2.6.3.1
有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
有开展实验性临床医疗的审核程序；实验性临床医疗实行个案全程管理制度
医务科
30
2.6.4.1
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
有完善的保护患者合法权益的协调处理机制；
医务科
七、投诉管理
31
2.7.1.2
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；
建立发言人制度
医务科
第三章患者安全
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、确立查对制度，识别患者身份
医务科
护理部
32
3.1.1.1
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定
财务科
33
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”
医务科
护理部
34
3.1.3.1
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接；
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”；
医务科
护理部
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
医务科
护理部
35
3.2.1.1
有开具医嘱相关制度与规范；
医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程；
医务科
护理部
36
3.2.2.1
有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程；
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”；
医务科
护理部
37
3.2.3.1
有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程
医务科
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
38
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度；（病情和风险评估、知情同意等）
医务科
39
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
医务科
40
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；
术后手术院感风险评估制度
医务科
五、特殊药物的管理，提高用药安全
40
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序
有药师审核处方或用药医嘱相关制度；
有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；
建立药品安全性监测制度；
医务科
药剂科
护理部
六、临床“危急值”报告制度
42
3.6.1.1
有临床危急值报告制度与工作流程；
医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表
医务科
43
3.6.2
建立“危急值”评价制度
医务科
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
44
3.9.1.1
有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告；
医务科
45
3.9.2.1
建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度；
卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定
医务科
十、患者参与医疗安全
46
3.10.1.1
有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定
医务科
47
3.10.2.1
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程
医务科
第四章医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
责任部门
制定年月
修订年月
一、医疗质量管理组织
48
4.1.3
建立多部门质量管理协调机制；
医务科
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案；
医务科
护理部
二、医疗质量管理与持续改进
49
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施；
有医疗质量管理考核体系和管理流程；
医务科
50
4.2.1.2
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施；
医务科
51
4.2.2.1
有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度
对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程
医务科
52
4.2.2.3
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
医务科
53
4.2.3.1
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度；
医务科
54
4.2.4
建立医疗风险防范确保患者安全的体制
医务科
55
4.2.4.1
有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；
针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生；
建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程；
建立跨部门的协调与讨论机制；
有信息化的医疗风险监控与预警系统；
有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序；
医务科
56
4.2.4.2
医院及科室有实施“患者安全目标”相关制度
医务科
57
4.2.4.3
有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析；
有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施；
医务科
58
4.2.5.1
医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育
院办
59
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训；
医务科
60
4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库；
医务科
三、医疗技术管理
61
4.3.1.1
有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序；
医务科
62
4.3.1.2
医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。
有医学伦理审核的回避程序；
医务科
63
4.3.2.1
有医疗技术管理制度；实行医疗技术分级分类管理
有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示；
有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录；
有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目；
医务科
64
4.3.3.1
有医疗技术风险处置与损害处置预案；
有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定；
有医疗技术风险预警机制；
医务科
65
4.3.3.2
有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序；
申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处理预案；
医务科
66
4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；
临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处理预案
医务科
67
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度；（★）
有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序；
有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；
医务科
68
4.3.5.2
有诊疗技术资格许可授权考评组织；
有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；
有复评和取消、降低操作权利的相关规定；
医务科
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
69
4.4.1.1
有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制；
质控科
医务科
护理部
70
4.4.2.1
有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；
医务科
71
4.4.4.1
有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求；
对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序；
质控科
医务科
72
4.4.6
制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
医务科
73
4.4.6.1
有单病种质量指标信息台账
医务科
五、住院诊疗管理与持续改进
74
4.5.1.1
有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：
患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；
医务科
护理部
75
4.5.2.1
有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
医务科
76
4.5.2.3
有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
医务科
77
4.5.2.4
有肠道外营养疗法的规范或指南；
医务科
78
4.5.2.5
有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；
医务科
79
4.5.3.1
由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性,住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理
医务科
80
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程；
对重症与疑难患者实施多学科联合会诊
有医师外出会诊管理制度与流程；
医务科
81
4.5.5.1
有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求；
建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程；
医务科
护理部
82
4.5.6.1
科室有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录；
科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范；
医务科
各科室
83
4.5.6.3
有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定；
医务科
85
4.5.6.4
有缩短平均住院日的具体措施；
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）；
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施；
医务科
86
4.5.8.1
执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。
有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理
医务科
87
4.5.9.1
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册；
有完整明晰的膳食医嘱执行路径；
医务科
六、手术治疗管理与持续改进
88
4.6.1.1
医院有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件；
本医院重点开展的二、三级手术有明确目录；
医务科
89
4.6.1.2
医院有定期手术医师能力评价与再授权与程序
医务科
90
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度
医务科
91
4.6.3.1
有落实患者知情同意管理的相关制度与程序
医务科
92
4.6.4.1
有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；
有明确需要报告审批的手术目录；
医务科
93
4.6.4.2
有急诊手术管理的相关制度与流程；
有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；
医务科
94
4.6.5.1
根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
医务科
药剂科
95
4.6.6.2
对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程
手术室有具体措施保障规定与程序的执行
对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序
医务科
96
4.6.7.1
有术后患者管理相关制度与流程
医务科
97
4.6.7.2
对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施
医务科
98
4.6.8.1
科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
各科室
99
4.6.8.3
有“非计划再次手术”相关管理制度与流程（★）
医务科
七、麻醉管理与持续改进
100
4.7.1.1
有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序
医务科
101
4.7.1.2
有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
医务科
102
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度
医务科
103
4.7.3.1
有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度
医务科
104
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
医务科
105
4.7.7.1
有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征；
有麻醉科与输血科沟通的流程；
有手术用血前评估和用血疗效评估
医务科
麻醉科
各科室
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
106
4.8.2.1
有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；
有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程；
医务科
ICU
107
4.8.3.1
有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
有定期考核与再培训、再授权管理
医务科
108
4.8.3.2
有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施；
有多学科协作与支持机制
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程
医务科
109
4.8.5.2
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；
医疗安全（不良）事件无责上报的制度
医务科
十、中医管理与持续改进
110
4.10.2.2
有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度；
有体现中医特色的分级查房制度
医务科
十一、康复治疗管理与持续改进
111
4.11.2.1
有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定；
医务科
康复科
112
4.11.2.2
有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
有康复意外紧急处理预案与流程
医务科
康复科
113
4.11.4.2
有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
医务科
康复科
十六、病理管理与持续改进
病理科
114
4.16.2.2
有完善的医师专业水平定期考核制度
医务科
115
4.16.2.3
对授权的工作人员有再评价、再授权
医务科
十八、输血管理与持续改进
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