单病种质量控制表单简单的.doc

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单病种质量控制临床表单

一、急性心肌梗死

适用对象：

第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10　I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

除外病例：

5

1.由外院诊疗后转入本院的病例；

2.参与临床药物与器械试验的病例；

3.18岁以下的病例；

4.同一疾病30日内重复入院；

5.急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401；

6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10I21.402；

7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10I21.403；

8.非冠心病心肌梗死ICD-10I21.901

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达医院时间：

年月日时分

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

使用时间

□1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用

（二）实施左心室功能评价。

左心室功能评价情况记录到病历中。

评价时间□1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

　　1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

实施时间：

□1、≤30min2、≤1h3、≤2h4、≤4h5、未实施

2.到院90分钟内实施PCI治疗；

实施时间：

□1、≤60min2、≤90min3、≤24h4、≤48h5、未实施

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

转院时间：

□1、≤30min2、≤60min3、≤90min4、未转院

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

使用时间

□1、≤10min2、≤30min3、≤60min4、≤90min5、≤1d6、＞1d7、未使用

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

□1、阿司匹林□2、β受体阻滞剂□3、ACEI或ARB□4、他汀类□5、未使用

（七）血脂评价与管理。

□1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

□1、恢复期康复和锻炼□2、康复和二级预防宣教□3、预防宣教

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭

适用对象：

第一诊断为心力衰竭（ICD-10　I50）

除外病例：

1、外院诊疗后转入本院的病例

2、与临床药物与器械试验的病例

3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况

4、心功能Ⅰ级的病例

5、岁以下的病例

6、疾病30日内重复入院

7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1

8、儿心力衰竭P29.0

9、手术和操作075.4

10、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达医院时间：

年月日时分

（一）实施左心室功能评价。

评价情况记录到病历中。

评价时间□1、≤30min2、≤90min3、≤1d4、＞1d5、未评价

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

首剂时间□

1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

首剂时间□

1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

首剂时间□

1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用　

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

首剂时间□

1、即刻2、≤10min3、≤30min4、≤60min5、≤90min6、≤1d7、＞1d8、未使用

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

□1、利尿剂□2、钾剂□3、ACEI或ARB□4、β受体阻滞剂□5、醛固酮拮抗剂□6、未使用

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

□1、利尿剂□2、ACEI或ARB□3、β受体阻滞剂□4、醛固酮受体阻滞剂□5、未使用

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

□

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

□1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议□2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量□3、戒酒、戒酒□4、非物治疗前、后指导与教育

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎

适用对象：

第一诊断为肺炎（ICD-10　J13-J15，J18）

除外病例：

1、院诊疗后转入本院

2、临床药物与器械试验

3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效

4、医院获得性肺炎HAP

5、呼吸机相关性肺炎VAP

6、护理院相关性肺炎HCAP

7、同一疾病30日内重复入院

8、肺Ca、矽肺不能除外

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达医院时间：

年月日时分

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

评估情况记录入病历

评估时间：

□1、≤1h2、≤2h3、≤4h4、≤8h5、≤24h6、＞24h7、未评估

（二）氧合评估。

评估情况记录入病历

评估时间：

□1、≤1h2、≤2h3、≤4h4、≤8h5、≤24h6、＞24h7、未评估

（三）病原学诊断。

　　1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；□痰培养□血培养□痰培养+血培养

　　2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

□痰培养□血培养□痰培养+血培养

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

首剂时间□1、≤30min2、≤1h3、≤2h4、≤4h5、＞4h　　　　　

（五）起始抗菌药物选择。

　　1.重症患者起始抗菌药物选择；□1、第一代头孢2、第二代头孢3、其他

　　2.非重症患者起始抗菌药物选择；□1、第一代头孢2、第二代头孢3、其他

　　3.目标抗感染药物的治疗选择。

□1、第一代头孢2、第二代头孢3、其他

（六）初始治疗后评价与处理。

病情评估情况记录入病历

病情评估时间□1、1-3天2、3-7天3、未评估

处理□1、继续原有治疗2、调整抗菌药物

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

□1、≤3天2、≤7天3、≤2周4、＞2周

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

□1、提供戒烟戒酒咨询□2、肺炎的健康教育

（九）符合出院标准及时出院（标准住院日7-14天）。

□若超过请说明原因

四、脑梗死

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-10　I63）

除外病例：

1、由外院诊疗后转入本院的病例

2、参与临床药物与器械试验的病例

3、18岁以下的病例

4、脑梗死后遗症I69.3

5、脑梗塞反复门诊治疗无效

6、同一疾病30日内重复入院

7、腔隙性脑梗死

8、小脑梗死

9、血性脑梗死

（一）接诊流程。

　1.按照脑卒中接诊流程；□

　2.神经功能缺损评估；□≤30min□≤60min□＞60min

　3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

□

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

□评估情况记录入病历

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；评估时间□1、≤1h2、≤2h3、≤3h4、≤6h5、≤24h6、＞24h7、未评价

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

评估时间□1、≤1h2、≤2h3、≤3h4、≤6h5、≤24h6、＞24h7、未评价

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

治疗时间□1、≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未治疗

（四）吞咽困难评价。

评价情况记录入病历

首次评价时间□1、≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未评价

（五）血脂评价与管理。

评价时间□1、≤24h2、≤48h3、≤1w4、＞1w5、未评价

管理□1、无管理2、有管理

（六）住院1周内接受血管功能评价。

□评价情况记录入病历

（七）预防深静脉血栓。

□

（八）康复评价与实施。

□评价与实施情况记录入病历

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

　　□1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

□未服用请说明原因

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

□未服用请说明原因

（十二）患者住院天数与住院费用。

　五、髋、膝关节置换术

适用对象：

髋关节置换术（ICD9-CM-3　81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-3　81.54）

第一诊断：

ICD-10（三位码）：

1、M16.0-16.9髋关节病

2、T93.1陈旧性股骨颈骨折

3、S72.0-3股骨颈骨折

4、M17.0-17.9膝关节病

5、T84.0人工关节置换后

（一）实施手术前的评估与术前准备。

术前评估□1、Hss评分2、Harris评分□术前准备

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

药物选择□1、第一代头孢2、第二代头孢3、头孢曲松4、其他

术前用药□1、30min2、≤1h3、≤2h4、＞2h5、未使用

术中追加原因□1、手术时间＞3h2、失血量＞1500ml3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用

术后用药：

□同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。

术后使用时间□1、≤72h2、≤120h3、＞120h

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

□若未进行预防请说明原因

（四）单侧手术输血量小于400ml。

□若＞400ml请说明原因

（五）术后康复治疗。

□未实施术后康复治疗请说明原因

（六）内科原有疾病治疗。

□未治疗内科原有疾病请说明原因

（七）手术后并发症治疗。

□1、未出现2、出现后及时发现、及时治疗3、出现后治疗不及时4、出现后为及时发现5、未治疗未治疗请说明原因

□

（1）深静脉栓塞□

（2）肺栓塞□（3）感染□（4）生理和代谢紊乱□（5）其他

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

□1、入院宣教□2、术前一日□3、术后6h内□4、术后6-12h□5、术后一周内□6、术后一周后□7、出院前

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

□未达到请说明原因

（十）住院21天内出院。

□超过21天请说明原因

（十一）患者住院天数与住院费用。