二0一八年某某市人民医院医疗质量与安全管理计划.doc

二0一八年某某市人民医院医疗质量与安全管理计划.doc

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XX市人民医院

二0一八年医疗质量与医疗安全管理计划

医院质量管理是医院管理永恒的主题，是医院管理工作中的重中之重。

为了抓好我院的医疗质量管理工作，根据有关法律、法规、规章和规范性文件的要求，结合我院工作实际，特制定我院的二0一八年医疗质量管理工作计划。

一、加强质量管理组织建设，保证医疗质量管理领导工作

调整和充实医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题。

医疗质量管理组织每季度召开召开一次，质量与安全会议，科室每一个月召开一次，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

二、加强指导和监督，确保医疗质量管理任务落实

医疗质量、医务、护理、医院感染管理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

要根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

履行本领域质量与安全管理职责，履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。

对重点部门、关键环节和薄弱环节至少每季一次进行定检查与评估。

要定期分析医疗质量评价工作的结果，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

三、制定和完善医疗质量管理和持续改进方案相关配套措施，有效贯彻医疗质量管理方案

制定和完善医疗质量管理和持续改进实施方案相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

有关职能部门根据本医院医疗质量和医疗安全方案制定配套制度、考核标准、考核办法、质量指，建立医疗质量管理考核体系和管理流程，落实医疗质量考核，对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

四、加强关键环节、重点部门管理，做好重点保障

制定危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节管理标准与措施。

制定急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门的管理标准与措施。

加强管理标准与措施的培训，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

主管职能部门对医疗质量关键环节和重点部门进行监管，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

五、完善和充实医疗质量管理制度，并有效执行

各职能部门要根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定和完善符合法律法规、规章规范及相关标准的医疗质量管理制度，且符合本院实际，并明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。

落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

加强医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

主管职能部门进行监管，院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

六、完善和充实医疗规范和诊疗指南，有序开展医疗活动

制定和完善各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

七、开展临床路径、单病种质量管理，确保医疗质量

开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一。

根据科室医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照原卫生部和国家卫计委发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则实施临床路径。

八、建立医疗风险防范机制，防止医疗过错发生

要制定医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进措施。

九、落实患者安全目标，确保患者安全

各要科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

强化员工的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

开展防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

建立针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。

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