妇产科门诊制度目录计生.doc

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妇产科门诊制度目录

1、门诊工作制度； 

2、工作人员岗位责任制度； 

3、医院感染管理工作制度； 

4、常用计划生育技术常规；

5、人员培训和考核制度； 

6、手术室工作制度； 

7、药品管理制度；

8、计划生育药具不良反应监测制度； 

9、仪器管理制度； 

10、消毒隔离制度； 

11、患者知情选择查对制度；

12、高危手术管理制度；

13、转诊制度； 

14、并发症评审制度； 

15、信息登记、统计、质控、上报制度；

16、计划生育死亡病例报告制度；

17、计划生育并发症及死亡病例评审制度； 

18、各类登记、处方、病历书写制度；

19、随访工作制度； 

20、宣传教育制度；

21、医疗废物管理制度； 

22、技术考核制度。

妇科门诊工作制度

1、在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制，对全科工作实行统一管理。

2、热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。

3、科主任除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。

特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务科汇报，组织全院性会议或抢救。

4、坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各项记录完整，注意向患者交代病情和有关事项。

5、建立健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。

6、严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨，精心施行各项手术，保证手术质量，讲究实效，防治差错，杜绝事故，减少术后并发症。

7、宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导，开展妇女保健和围产期保健。

8、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时观察患者，认真查诊，及时治疗。

9、妥善保管各种器械药品、登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。

10、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。

妇科工作人员岗位职责

1、在科主任领导和主任医师业务指导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、急诊、会诊工作。

5、参加或主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

 7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

医院感染管理工作制度

 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

人员培训和考核制度

1、妇产科新录人员须进行医学法律、法规、文明礼仪及专业技术考试考核，考核合格后方能上岗。

2、如为执业医师，须交合格住院病历2份。

3、对全科人员，每半年进行专业考试或考核，成绩不合适者不得上岗。

4、全科人员每月进行业务学习2次。

5、定期对全科人员专业技能培训。

6、鼓励医护人员参加妇保院、卫生局、医学会等进行市、省、国家级专业项目培训。

7、鼓励进行医学继续教育活动，累计学分。

手术室工作制度

 1、手术室必须保持清洁、肃静、禁止吸烟。

丹参加手术室工作的人员必须严格遵守消毒无菌规范，进行手术室的工作人员、参观实习人员，必须更换手术室专用的衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室的拖鞋。

手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，与手术无关人员严禁入内；不得携带与手术无关的物品进入手术室。

2、手术前按手术类别准备各种器械及敷料，查验手术包灭菌在有效期内。

手术后如数清点，立即清洗干净，并送消毒。

污染的器械和敷料，应分别进行消毒处理。

3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完毕后，术者应当立即完成记录，填写手术登记。

4、人工流产的药品，器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。

使用电动吸引器，必须先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg～500mmHg。

手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。

术后要仔细检查吸出的胚胎及绒毛组织是否完成整、是否与妊娠月份符合，并及时检查清理器械，处理污物。

受术者术后观察半小时，无异常方可离院。

5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，及时组织抢救，并作详细记录。

定期分析术后感染和并发症情况，采取有效措施，最大限度减少感染及其它并发症。

6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必须齐备，存放位置应符合卫生学要求，并始终处于备用状态。

麻醉及剧毒药品应有明显查标志、专柜加锁，专人管理，使用要遵医嘱并仔细并仔细复查核对。

7、精密仪器应专人保管，手术包及器械定期消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒的手术包和器械；手术室物资不得外借。

8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每周彻底清理消毒1次。

药品管理制度

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7.需要冷藏的药品（如：

冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

8.患者专用的药物，停药后及时退药。

9.病房毒麻药管理要求：

9.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

9.2设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

9.3医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

9.4建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

9.5如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

计划生育药具不良反应监测制度

避孕药具是健康人使用、使用人数众多、使用时间长、政府采购 免费发放的特殊产品。

所以为群众提供安全、及时、有效的避孕节育 措施，是计划生育服务工作的重要任务。

特制定避孕药具不良反应监 测报告制度：

一、计划生育药具不良反应主要是指合格药具在正常用法用量下 出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，主要包括副作用、毒性 作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质等。

  二、各级计划生育药具管理部门必须严格监测本单位调入、调出、库存药具的不良反应发生情况。

一经发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按附表要求填写并按规定报告。

    三、当发现严重、罕见或新的不良反应病例以及在外地使用药具发生不良反应后来本地就诊的病例，应先经医护人员就诊和处理，并在15个工作日内向县计划生育药具管理部门报告。

四、计划生育药具不良反应的报告必须由县计生药具管理部门指定专人负责，主要负责不良反应信息的收集、上报和反馈等工作。

负责人必须恪守职责，及时、准确地收集上报有关信息，对玩忽职守者要追究责任。

仪器管理制度

1、建立诊疗仪器设备档案和固定资产登记册，每季进行一次清点；诊疗仪器设备的原始资料应集中统一、妥善保管。

2、各有关操作人员要熟悉仪器的性能，、操作注意事项及其保养，严格按标准化操作规程进行，操作完毕后应对仪器进行检查，无异常情况后将仪器复位，清洁台面，并认真填写诊疗仪器使用登记。

3、爱护诊疗仪器设备，定期检查、校正，按规定保养，填写保养记录；精密仪器专人管理；诊疗仪器设备损坏要立即报告科室负责人，说明情况，由负责人向站长报告，酌情处理。

4、遇诊疗仪器设各发生故障或损坏要及时汇报，进行维修；不能排除故障或需打开设备进行保养肘，立即报告负责人，联系供货方或供方委托的专业人员维修或保养；记录维修情况。

5、仪器设备室应保持整洁，仪器设备位置要固定，不得随意挪动，未经允许不得转借其他科室或个人。

精密仪器注意防震。

6、人室操作，必须按规定要求着衣、帽、鞋、手套等；仪器设备处于工作状态时，操作人员不准擅自离开。

7、洼意安全，防止事故，人室后和离室前均应进行一次全面检查，发现异常情况，立即向负责人报告，离宣前关闭电源、水源开关，关好门窗。

8、仪器设备室不得存放易擀、易爆、易挥发、强氧化、强酸碱、腐蚀性的试剂以及其他无关的物品。

 ：

9、验收人员对新购人器械的注册证书、合格证、生产日期、台号编号、数量、规格、质量等逐一进行验收，一旦发现数量不符、质最不舍格等情况，及时退还。

10、仪器设备的质量检测，按技术质量位督有关规定进行。

器械使用过程中。

如发现质量问题，应及时向采购部门反馈，并报告站长，对所购同类产品进行复检；严禁使用过期、失效、淘汰的器械。

11、无关人员未经准许不得进人仪器设备室。

消毒隔离制度

1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

凡能耐高温高压的高危险度器材，必须高压消毒。

2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒日期或过期日期，定期检查。

3、污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

4、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。

5、医务人员要了解消毒剂的性能，作用以及使用方法。

按规定配制，不合格不准使用，使用时注意有效浓度，使用时间及影响因素，做好合理使用消毒剂。

6、连续使用中的氧气湿化瓶，雾化器，呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化瓶应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。

7、消毒灭菌后，应进行效果监测。

严格执行灭菌技术操作规程。

各种引流管，导管，吸引器，体温表，皮试针，注射器做到一人一支一管一用一消毒。

患者知情选择查对制度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。

6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检及因司法工作需要进行尸检者除外。

高危手术管理制度

高危手术管理是对有高危因素的特殊管理，对有高危因素者给予最好的计划生育手术服务。

1、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危因素。

2、术前向家属说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。

3、作为重点手术，安排充足手术时间。

4、必须由有经验的医师承担手术。

5、充分考虑手术的困难，必要时进行术前会诊讨论，采取预防措施。

6、术后观察2小时以上，检查无异常方可离院。

7、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施。

8、疑难高危手术必要时住院手术。

9、术后观察2小时，检查无异常方可离去。

10、术后落实节育措施。

转诊制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，应由院内或科内讨论，或由科主任提出，报医务科并请示院长，或主管业务副院长批准，提前与接受医院联系，征得同意后方可转院。

2、转院的病员，应由主管医师详细汇总在本院的诊治情况，写好转诊单和转院记录，由主治医师签署后作为他院的病史材料之一供参考，转诊记录一式二份，一份放原病历。

原则上，原病历不得外借。

3、对于转诊病员，有原则上要结清在本院的一切费用，原有的药品不携带到他院使用。

4、病员病情重者，应由原科室派人护送，并携带必要的抢救药品，在极度危险状态下，不得转院。

5、转院前应与家属联系，取得家属的支持、配合。

6、对于转入我院的病员，应根据我院情况及对方病情，同意转入我院者，应与有关科室人同及时联系，使病员能顺利地收治。

在转诊转院登记表本人做记录。

7、接受转入我院的病员，在班医师应详细了解情况，仔细查体，原转诊记录仅用为参考，并酌情立即请示主治医师，共同检查病员完成诊疗任务。

并发症评审制度

 一、质量证实按照卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。

二、疑难严重的节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具的诊断证明均无效。

市计划生育技术指导组的技术鉴定为计划生育手术并发症的终结鉴定。

三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定的医疗单位，由专人负责治疗，建立完整病例，制定治疗方案，定期复查。

四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征的病休、诊断证明。

五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引起的计划生育手术并发症及死亡病例，按照计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院三级评审，每季度填报“计划生育手术并发症死亡评审记录”，不断提高计划生育技术质量。

信息登记、统计、质控、上报制度

一、必须按照国家疾病病种分类进行统计、分类、登记；

二、 科主任需每月检查一次各类信息归档记录情况； 

三、信息必须坚持时效性、真实性、完整性、准确性的原则，做到及时、准确、全面、实事求是。

四、及时准确登记、收集、整理、统计、分析计划生育科的各种信息； 

五、建立健全各种登记统计制度，建好统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。

六、按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改； 

七、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。

八、逐渐健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。

九、重大突发性事件的报送必须注意时效性。

重大事故、突发事件在发生后立即电话通报，并快速整理成文字信息报送医务科，从收集至报到医务科一般不超过2小时。

计划生育死亡病例报告制度

一、发生计划生育手术疑难或重症病人应积极抢救，必要时转诊相关医院救治。

二、对计划生育手术质量问题应及时登记，填报“计划生育手术质量监测登记表”和“过录卡”，不得隐瞒或涂改记录，并积极消除不良后果，12小时上报妇幼保健院。

三、死亡病例应立即上报县妇幼保健院，并在48小时内报市妇幼保健机构    

四、专人负责计划生育手术并发症的登记，专案管理，及时汇总，上报市计划生育技术研究指导所。

五、严重并发症及死亡病例，在本单位病例讨论的基础上接受区县、市两级评审，在评审前20日将病例资料上报妇幼保健院。

计划生育并发症及死亡病例评审制度

一、质量证实按照卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。

二、疑难严重的节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具的诊断证明均无效。

市计划生育技术指导组的技术鉴定为计划生育手术并发症的终结鉴定。

三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定的医疗单位，由专人负责治疗，建立完整病例，制定治疗方案，定期复查。

四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征的病休、诊断证明。

五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引起的计划生育手术并发症及死亡病例，按照计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院三级评审，不断提高计划生育技术质量。

质量评审标准：

一、可避免 违反《节育手术常规》，超越手术范围、无证施术或明显诊断处理不当者。

二、创造条件可能避免 限于设备技术及受术者自身条件未能避免，经努力或争取创造条件有可能避免者。

三、根据目前所达到的设备技术水平及术者的自身条件，无法避免者。

各类登记、处方、病历书写制度

一、病历书写制度  

1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

  2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

  3. 门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4. 住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺