检验科质量安全管理与持续改进评价标准新.doc

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检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

得分

一、质量管理（20）

4

1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件

（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

1

（2）缺科室质量管理小组及制度

0.5

（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动

0.5

（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进

1

（5）缺完善的实验室信息系统

1

4

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录

（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议

2

（2）缺改进工作措施及督办记录

1

（3）未体现全面、全过程质量管理

1

2

3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓质控要求、程序与方法

（1）缺全员培训计划

1

（2）员工对质量管理要求不熟悉

1

7

4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目

（1）无专业人员的知识更新继续教育内容

1

（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度

1

（3）无开展特殊检验项目的审批报告

1

（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程

1

（5）无开展新技术、新业务的批准文件

1

（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程

0.5

（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目

0.5

（8）缺本科工作统计数据资料

0.5

（9）无与外院先进水平比较的诊治项目

0.5

3

5、建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。

血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

执行危急值报告制度；

（1）因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷

1

（2）急诊检测报告超时

1

（3）未建立危急值报告制度，查危急值报告登记本

1

二、工作规范（50）

10

1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目（如HIV检验项目验收合格证），开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验室所有实验项目临床应用指南或手册（SOP文件），定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单。

（1）缺检查服务项目清单

1

（2）不能满足临床工作需要

1

（3）开展的检验项目未经批准、准入程序

2

（4）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序

2

（5）有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识

1

（6）缺乏实验项目应用指南或手册（SOP文件）

1

（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制

1

（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分

1

8

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确

（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求

1

（2）缺医院感染控制制度

1

（3）缺废弃物处理程序

1

（4）未落实医院感染控制制度

1

（5）未落实废弃物处理程序

0.5

（6）科室未建立感染管理小组

0.5

（7）未建立无菌操作技术、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度

0.5

（8）存在违反手卫生规范的情况

0.5

（9）未建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度

0.5

（10）检测效果不达标

0.5

（11）未建立员工职业安全制度

0.5

（12）发生职业暴露未报告

0.5

15

3、临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。

检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行.

（1）临床科室设置的实验室违规出具临床检验报告

1

（1）缺室内质控制度

1.5

（2）缺室内质评制度

1

（3）缺室内质控失控处理程序

2.5

（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序

2.5

（5）缺实施室内质控记录

1.5

（6）缺实施室间质评记录

1.5

（7）缺实施室内质控失控处理记录

1.5

（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录

1.5

（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定

1.5

9

4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。

不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果比对.定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序；

（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料

1

（2）缺设备操作规范

2

（3）缺设备定期校准和保养记录

2

（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料

1

（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料

1

（6）无比对试验原始数据记录本

1

（7）无床旁检验原始记录和比对资料

1

（8）试剂未标明“临界值”或质检程序

8

5、对检验结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：

生化、临检≤24h，免疫≤48h

（1）未对检验结果报告实行归口管理

1.5

（2）缺报告管理与签发制度和复核规定

2

（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度

1.5

（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料

2

（5）缺服务承诺或未落实相应措施

1

三、医疗安全（30）

6

制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。

配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。

废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。

分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。

（1）无生物安全工作制度或操作规程；

2

（2）无菌种管理规定或实验操作流程；

1

（3）现场查看未按要求使用防护用品；

0.5

（4）无灭菌器效果监测登记，无定期监测记录；

2

（5）实验废物处理工作流程不符合规范；

0.5

7.5

1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件

（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解

0.5

（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位

1

（3）未制定“差错及事故报告处理制度”

1

（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序

0.5

（5）未建立差错及事故登记本

1

（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分

0.5

（7）未登记、讨论发生的差错或事故

1

（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度

1

（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力

1

3.5

2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性

（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解

0.5

（2）异常医疗信息发生后科室难以处置

1

（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序

1

（4）不能及时提供检查结果

1

3

3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容

（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分

0.5

（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分

1

（3）科室未落实告知项目目录

1

（4）未维护尊重患者的权益

0.5

6

4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，能够提供24h急诊服务，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：

临检≤30min，生化、凝血≤60min,免疫≤6h,细菌≤4天。

执行危急值报告制度。

建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度

（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要

1

（2）急诊报告时间延时

0.5

（3）缺急诊实验室工作制度

1

（4）急诊检验人员为经过资格验证

0.5

（5）制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷

1

（6）未建立危急值报告制度，危急值报告登记本不完善

2

2

5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位

（1）缺人员紧急替代制度

1

（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通

0.5

（3）工作人员出现脱岗

0.5

2

6.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

1.未严格执行查对制度，出现错误

1

2.未建立报告与伤情认定制度和程序

1