患者病情评估操作规范程序及评分系统.doc
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急诊科
患者病情评估操作规范与流程
患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。
现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定:
重点范围:
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
评估包括:
急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。
重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目:
包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。
评估标准与内容:
主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。
时限要求:
急诊入院患者应在入院后立即行病情评估;对于急诊留观患者留观时间不超过72小时,72内完成疾病诊断及治疗效果评估;急危重症患者立即评估;出科患者完成出科前评估。
记录文件格式:
门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;留观患者诊断及治疗效果评估,应直接记录在留观病历中;无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下:
20年月日急危重症(留观)患者病情(或者XX)评估记录
主任(主治)医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后,采用XX方法,对患者XX情况进行了评估,情况如下:
一、采用的评估方式:
二、评估得分、结论:
三、处置意见:
记录医师:
上级医师:
评估操作规范与程序:
入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估,对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线(或三线)汇同二线(或三线)医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。
留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成;出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估制度执行情况考核:
科室日常督促,定期考核患者病情评估工作;职能部门每半年实施检查、考核、评价,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
急诊门诊病人病情评估流程
首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估
做出初步诊断
制定治疗方案并记入病程
接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊
急危重症者报告值班二线
接诊医师、二线共同二次评估,必要时请相关科室会诊
主管医师将评估结果告知患者并签字
急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估,完善相关检查及必要治疗,需住院者联系住院治疗
急诊留观病区病人病情评估流程
主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估
做出正确诊断
制定治疗方案并记入病程
住院期间根据病情变化随时评估
主管医师将评估结果告知患者并签字
附录:
急诊科病情分级标准
一、病情分级标准:
分级及处理
特征描述
生命体征
I级
危急:
立即
处理:
立即进入抢救室救治
危及生命,未得到紧急的救治,患者可能死亡。
心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷(GCS<9)、复合伤、急救车转来明确危急症患者
收缩压<75mmHg
呼吸频率<10次/分或>30次/分
SpO2<85%
II级
危重:
10分钟内
处理:
立即入抢救室监护重要生命体征
生命体征不稳定,有潜在生命危险状态。
到达后10分钟内未得到救治,患者病情严重,或短时间内恶化,或危及生命,或导致器官功能衰竭。
胸痛,气促,含服硝酸甘油不缓解;ECG提示急性心肌梗死;呼吸窘迫、非COPD患者SaO2<90%,活动性出血
收缩压<90mmHg或≥210mmHg
舒张压>120mmHg或≤30mmHg
脉搏<50次/分或>150次/分或不规律
SpO2为85%与93%
III级
紧急:
30分钟内
处理:
安排诊区优先诊治
可能危及生命或情况紧急,生命体征稳定,有状态变差的危险
收缩压≥180mmHg或≤210mmHg
舒张压>110mmHg
SpO2为93%~97%
IV级
不紧急:
60分钟内
处理:
安排诊区顺序急诊
有潜在危险性,低紧急度
护士每30分钟评估候诊患者病情。
除非病情变化。
生命体征正常,有不适主诉或症状
V级
非紧急:
120分钟内
处理:
解释、观察
不属于真正的急诊范畴,患者无需急诊处理,但要求在急诊就诊,可等待就诊
患者的病情为慢性或较轻,在到达后2小时内进行治疗,不会对症状和临床治疗结果产生影响。
生命体征正常,需要每60分钟检查1次。
二、注意要点
(一)脉搏
两种异常脉搏应该引起注意,要求患者进入急诊抢救室,并且分诊红色分级。
1.脉搏<40次/分(必须确认是否存在传导障碍)。
2.脉搏>120/分(必须确认是否存在节律障碍)。
(二)动脉血压
两种异常的血压应该引起高度注意。
1.动脉收缩压<80mmHg。
2.动脉收缩压>200mmHg。
,
对于这两种异常现象,分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。
如果存在明显的不一致,提示可能存在主动脉夹层。
(三)体温
用鼓膜体温计测得的中心体温,两种异常的体温应该引起注意
1.T<33℃:
必须用体温计进行精确确认。
2.T>39.5℃:
必须用低体温计进行精确确认。
(四)外周血氧饱和度(Sp02)
当SpO2低于90%时提示为一种严重的征象。
出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。
耐受不良的征象呼吸频率>25次/分,吸气时间延长,发绀,大汗。
(五)血糖检测
当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测:
①全身不适;②昏迷;③醉酒;④烦躁不安,意识模糊,淡漠;⑤警觉障碍;⑥癫痫。
两种异常血糖应该引起注意:
①血糖<2.8mmol/I;②血糖>16mmol/L。
(六)呼吸频率
两种异常的呼吸频率应该引起注意。
1.呼吸<10次/分询问可能的中毒史,进行有效的神经系统评估,预见药物过量的情况。
2.呼吸>25次/分将患者置于半卧位置,分诊Ⅱ将患者送至抢救区。
(七)疼痛
如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>7分,分诊护士将患者分诊Ⅱ,并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。
1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置;②疼痛持续的时间;③疼痛的强度;④疼痛诱发因素;⑤患者是否进行镇痛治疗。
2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意:
①头痛;②腰痛(肾结石?
_);③年轻女性腹痛(宫外孕?
);④怀疑脱位;⑤睾丸疼痛(睾丸扭转?
);⑥胸痛:
绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。
胸痛分级标准
胸骨后压榨性疼痛
向颌下、四肢放散
伴有晕厥
双上肢收缩压之差>20mmHg
I
抢救区
18导联ECG
通知医生
非典型疼痛、胸部两旁
伴随身体不适
有呼吸困难
肢端发绀
花斑
恶心呕吐
外周皮肤黏膜苍白
败血症症状(发热,低体温等)
咯血
神经系统症状
Ⅱ
做18导联ECG
抢救区
高血压分级标准
收缩压>210mmHg或舒张压>110mmHg
伴随以下情况
脑血管情况:
意识障碍、恶心、神经系统症状、
痉挛、抽搐
呼吸系统呼吸困难、发绀
伴随胸痛-
妊娠
I
抢救区
单纯性收缩>210mmHg
或舒张压>110mmHg
Ⅱ
诊区
ECG
立即通知医师
收缩压180~210mmHg
舒张压<110mmHg
Ⅲ
诊室
收缩压单独<180mmHg
Ⅳ-Ⅴ
诊室
心动过速分级标准
P≥180次/分
呼吸心搏停止
大动脉搏动消失
I
抢救区
ECG
通知医师
P<50次/分或≥150次/分
持续发作<48小时
急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白,有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状
Ⅱ
抢救区
ECG
通知医师
P120~150次/分
心律失常>48小时
Ⅲ
诊室
呼吸困难分级标准
呼吸停止或呼吸暂停
意识丧失、glasgow<12L/分、无活动、咳血、
咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<150L/分或<30%、不能自行实施操作
I
抢救区
不能平卧的患者,尊重患者的体位,给予半卧
中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<6小时、peakflow≥150~<300L/分
Ⅱ
同上
休息有呼吸困难>6小时、peakflow/>300~<400L/分、易激动、烦躁
Ⅲ
诊室
活动出现憋气>24小时、peakflow>400L/分、意识正常
Ⅳ
诊室
血流动力学和呼吸系统参数分级
分级
心率
呼吸
SpO2
收缩压
舒张压
I
停止
P≥180次/分
呼吸停止或呼吸暂停
R<10次/分orR≥40次/分
≤85%
<75mmHg
Ⅱ
P≥150次/分orP<50次/分
不规律的脉搏
R≥30次/分
>85%
<90%
≥75mmHg
≤90mmHg
≥210mmHg
≤30mmHg
或≥120mmHg
Ⅲ
P:
120~150次/分
心律失常
R≥25次/分
orR<30次/分
≥90%
≤93%
≥180mmHg
≤210mmHg
Ⅳ-Ⅴ
P:
50~120次/分
R10~25次/分
>93%
90~180mmHg
腹部疼痛分级标准
T>38℃或%35.5℃,BP>100mmHg
疼痛评分>7分
Ⅳ级平卧镇痛
糖尿病患者检测血糖>14mmoL/L
有酮味
Ⅳ级
Ⅳ级查尿常规、血酮体
呕血、黑便
Ⅱ级血红蛋白、粪常规
严重外伤
Ⅱ级
烦躁不安
Ⅱ级
上腹痛
Ⅱ级ECG
女性小腹痛
血压异常,有不规则月经史
Ⅳ级查尿hCG
Ⅱ级
外伤分级标准
严重外伤
血流动力学改变
面色苍白+++
I级
抢救区抗休克治疗
急性腹部外伤
Ⅱ级
抢救区
检查:
体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规
创伤>24小时
皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应
一般情况良好
Ⅲ级
诊室测定各项指标
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ
是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用:
非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.;评估前,需要检查生命体征,血常规,电解质,血气分析,肾功检查。
如果暂时缺如,也可以以正常值替代,以得出分值,先行评估。
事后修正。
APACHEⅡ、Ⅲ评分,分3部分:
急性生理学评分,年龄评分,慢性健康状况评分
临床意义:
分值越高,提示病情越重,死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果
预测死亡率准确性:
APACHEⅢ>Ⅱ>Ⅰ
局限性:
急诊获取相关参数比较困难
注明:
PaO2、FiO2(mmHg)填入时以小数为准,比如PaO2为75%,填0.75;FiO2为40%,则填0.40。
危重病人APACHEII评分表
病人姓名:
性别:
□男□女年龄:
岁床号:
住院号:
诊断:
A.年龄
≤44□0; 45-54□2; 55-64□3; 65-74□≥5
A记分
B.有严重器官系统功能不全或免疫损害
非手术或择期手术后□2;
不能手术或急诊手术后□5;
无上述情况□0
B记分
GCS评分
6
5
4
3
2
1
I.睁眼反应
□自动睁眼
□呼唤睁眼
□刺疼睁眼
□不能睁眼
II.语言反应
□回答切题
□回答不切题
□答非所问
□只能发音
□不能言语
III.运动反应
□按吩咐动作
□刺疼能定位
□刺疼能躲避
□刺疼肢体屈曲
□刺疼肢体伸展
□不能活动
GCS积分=I+II+III
C.积分=15-GCS
D.急性生理评估(APSscore)
分 值
D记分
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
I.体温(腋下℃)
≥41
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
≤29.9
II.平均血压(mmHg)
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
III.心率(次/分)
≥180
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
≤39
IV.呼吸频率(次/分)
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
V.PaO2(mmHg)(FiO2<50%)
>70
61-70
55-60
<55
A-aDO2(FiO2>50%)
≥500
350-499
200-349
<200
VI.动脉血PH
≥7.7
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
血清HCO3(mmol/L)
(无血气时用)
≥52
41-51.9
32-40.9
23-31.9
18-21.9
15-17.9
<15
VII.血清Na(mmol/L)
≥180
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
≤110
VIII.血清K(mmol/L)
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
<2.5
IX.血清肌酐(mg/dL)
≥3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
<0.6
X.红细胞压积HCT(%)
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
XI.WBC(×109/L)
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
<1
D积分
注:
APACHEⅡ总积分=A+B+C+D总积分____
A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值,肺泡内氧气张力的计算公式:
AO2=713×FiO2-PaCO2×1.25(举例:
FiO260%计为0.6)。
所有单位均为mmHg。
血清肌酐的单位是μmol/L时,与mg/dL的对应值如下:
mg/dL
3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
0.6
μmol/L
305
172-304
128-171
53-127
53
评估时间:
年月日医师签名:
注:
1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。
2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。
3.严重器官功能不全指:
①心:
心功能Ⅳ级;②肺:
慢性缺氧,阻塞性或限制性通气障碍,运动耐力差;③肾:
慢性透析者;④肝:
肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。
4.免疫损害:
如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗,有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。
5.D项中的血压值应为平均动脉压=(收缩压+2*舒张压)/3,若有直接动脉压监测则记直接动脉压。
6.呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。
7.如果病人是急性肾功能衰竭,则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍(*2)
APACHEII评分和死亡率的关系
APACHEII评分
死亡率(%)
非手术病人
手术后病人
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
≥35
4.0
6.0
12
22
40
51
71
82
1.0
3.0
6.0
11
29
37
71
87
数据来源:
KnausWAet.al.CritCareMed1985;13:
818-829(in5185ICUPatients)
改良的早期预警评分(MEWS)
EWS和MEWS
英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS
项目评分
3210123
心率(次/min)<4041-5051-100101-110111-130>130
收缩压(mmHg)<7070-8081-100101-199≥200
呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29>30
体温(℃)<3535.1-36.536.6-37.4>37.5
对声音对疼痛
意识清楚有反应有反应无反应
用途:
(EWS-动态监测病情变化,早期发现潜在危重病人)
改良的早期预警评分(MEWS)
项目评分
3210123
心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-129≥130
收缩压(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200
呼吸频率(次/min)<99-1415-2021-29≥30
体温(℃)<3535.0-38.4≥38.5
对声音对疼痛
意识清楚有反应有反应无反应
﹡为潜在危险评分方法,可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)
EWS>3分:
提醒医生或ICU人员进行评估,调整处理方案
MEWS评分5分:
是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<5分,大多数不需住院治疗;
评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住专科病房甚至ICU的危险增大。
评分>9分,死亡危险明显增加,需住ICU接受治疗。
SAPSⅡ简化急性生理评分(软件)
潜在危重病评分系统
nRAPS-评价院前或住院病人转运风险
nREMS-预测急诊病人的病死危险性
nEWS-动态监测病情变化,早期发现潜在危重病人
nMEWS-对急诊病人去向的分拣和类选治疗
nSIRS-急危重症初筛方法,早期预测发生MODS(多器官功能衰竭)风险
nSCS-预测急诊病人近期,特别是30天内死亡危险性
nMEES-动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
nPSS-各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测
RAPS和REMS评分表
分值
变量0123456
脉搏70-10955-6940-54<40
110-139140-179>179
收缩压90-12970-89
(mmHg)130-149150-179>179
呼吸12-2410-116-9
频率25-3435-49>49
GCS>1311-138-105-7