门脉高压护理常规.doc
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门脉高压护理常规
（一）定义
门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增高，正常门静脉压是1.27～2.35kPa，门静脉高压时可达到2.94～4.90kPa。
（二）临床表现
脾肿大、脾功能亢进，继而发生食道、胃底静脉曲张，呕血、黑便以及腹水。
（三）护理诊断∕护理问题
1、体液过多 与腹水、门脉高压、低蛋白血症有关。
2、营养失调 低于机本需要量 与肝代谢功能减退、胆汁分泌不足、恶心、呕吐有关。
3、有体液不足的危险 与呕血、便血，有效循环血量减少有关。
4、有误吸的危险 与呕血有关。
5、潜在并发症 肝昏迷、消化道大出血
（四）观察要点
术前
1、严密观察病情变化
2、定时测血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量
3、准确的记录出血的特点，注意呕血黑便的颜色、质、量。
术后
1、观察病情变化
2、监测生命体征变化
3、预防术后并发症
（五）护理措施
术前
1、卧床休息，保持安静，减少机体能量消耗。
2、鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性少渣饮食，如有腹水直低盐饮食，如有消化道大出血禁饮食，必要时三腔管压迫止血。
3、定期为病人测体重、量腹围，详细记录24小时出入量，以便了解腹水变化情况。
4、定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血。
5、消化道出血护理
（1）绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止窒息。
（2）尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血，补充血容量。
（3）遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。
（4）氧气收入，以减轻组织缺氧。
（5）插三腔两囊管止血，并保持其效能。
6、肝昏迷护理
（1）密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
（2）饮食护理 禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。
（3）绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。
（4）术前3天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。
术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。
（5）根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。
（6）遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。
术后
1、严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并症发生。
2、防止分流术后血管吻合破裂出血，术后48h制动，给予平卧位；翻身时宜轻柔；一般术后卧床1周，保持大小便通畅，以防血管吻合处破裂出血。
3、保护肝功能，预防肝性脑病：
（1）及时纠正休克，吸氧及保肝药物；
（2）清除肠腔积血，防止肝性脑病，可以口服硫酸镁导泻或酸性液体灌肠；
（3）口服肠道杀菌剂，减少肠内细菌；
（4）避免使用红霉素，巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏药物；
（5）分流手术后需要测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能减退的表现；
（6）门腔分流术后应限制蛋白质饮食摄入量，每天不能大于30g，避免诱发或加重肝性脑病。
4、预防和控制感染：
（1）术前饮食应给与高热量，适量蛋白质，丰富的维生素饮食，纠正营养不良，提高抗病能力；
（2）脾切除术后取半卧位，预防隔下感染；
（3）加强基础护理，防止压疮；加强口腔护理，防止口腔感染；预防肺部感染。
5、预防和处理静脉血栓：
脾切除手术后2周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升，甚至达1000×109∕L，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，因此，脾切除术后要进行抗凝治疗，注意监测凝血酶原时间。
6、控制或减少腹水的形成：
（1）注意休息和营养；
（2）限制液体和钠的摄入：
每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等；
（3）测量腹围和体重：
每天测腹围一次，每周测体重一次，标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量；
（4）按时使用利尿剂，并观察有无低钾、低钠血症；
（5）提供预防上消化道出血的知识：
注意休息和活动；禁烟酒、浓茶；避免进食粗糙、干硬、辛辣、带骨渣的食物，饮食不要过热；避免引起腹内压升高的因素。
（六）健康教育
1、心理指导使病人保持良好的情绪，配合治疗，生活规律，保护肝脏功能。
2、健康指导宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。
指导病人戒烟、戒酒。
3、出院指导定期复查肝功能，发现异常及时治疗。
4、健康促进注意休息，避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。
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