长宁区信息消费专项资金申请表.docx

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长宁区信息消费专项资金申请表

附件2

长宁区2017年信息消费专项资金

项目申请表

项目名称：

项目承担单位：

（盖章）

单位负责人：

手机：

项目负责人：

手机：

通讯地址：

邮政编码：

电话：

起止年月：

年月至年月

长宁区科学技术委员会

二〇一七年八月

填写说明

一、本项目申请表系上海市长宁区科学技术委员会为区内信息消费项目申报而设计。

二、本项目申请表经正式审定后，即作为项目评审、审计验收及归档材料。

项目执行单位应妥善保管，并配合审计验收、抽检。

三、本项目申请表编写请使用A4纸双面印刷，请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。

四、本项目申请表填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。

五、所有空栏都必须填写完整，如确无此项内容，请题写“无”。

一、单位情况表

企业名称

注册时间

注册地址

统一的社会信用代码/税务登记号

法定代表人

姓名

性别

□身份证号□护照

现任职务

手机

项目负责人

姓名

性别

□身份证号□护照

现任职务

手机

项目联系人

电话

手机

传真

邮箱

职工总数

（人）

企业中层以上管理人员数

（人）

大专以上科技人员数

（人）

研究开发的科技人员数（人）

开户银行

帐号

企业信用评级及有效期

经济

类型

□国有企业□集体企业□联营企业□私营企业

□有限责任公司□股份有限公司□股份合作企业□外资企业□港、澳、台商投资企业□其他企业

注册资本

其中外资（含港、澳、台）比例

％

主要股东及所占股权比例（股权结构）

高新技术企业

□是□否

高新技术企业证书号

财务状况（万元）

年度

总收入

销售收入

缴税

净利润

负债总额

资产总额

2015年

2016年

2017年1-6月

企业情况说明：

1.基本信息

2.管理和技术团队信息

3.2015年以来企业获得政府资助资金情况

（获得年份，立项部门，立项项目名称，获得资金数，目前状况）

4.2016年以来企业投融资情况

二、知识产权基本情况

项目技术来源单位应用于本项目的知识产权情况：

（单位：

项）

2017年

2016年

2015年

以前年度

专利申请

外观设计

实用新型

发明专利

专利授权

外观设计

实用新型

发明专利

软件著作版权

版权申请

版权授权

软件产品

集成电路布图设计

申请登记

授权

商标

注册

授权使用

上海市著名商标

中国驰名商标

企业专有技术

---------

备注：

1、知识产权应有受理、授权证书复印件，并按受理通知日期、授权获得日期进行统计；

2、若知识产权已获得授权请直接填写于对应授权栏，勿重复填写至申请栏；

3、企业专有技术：

指企业自己建立的专业技术管理，应保留相关文件，全国性行业检测机构的测试证明等或其他佐证材料。

三、项目情况表

（一）项目主要概况

一、项目背景

1、市场背景情况

2、企业立项背景情况

二、项目负责及组成人员

三、项目方案

1、总体思路

2、技术方案

3、实施方案

4、进度计划

四、创新特点（技术、产品、模式、业态优势）

1、关键技术

2、攻克难点及解决方案

3、创新点

4、竞争优势分析

五、经济效益

六、社会效益

（二）项目建设目标和进度计划

项目建设期限

年月至年月

时间（季度）

建设目标（包括设备、科技攻关、产业化目标等）

年月

至

年月

1、预计投入资金数：

2、里程碑事件：

3、主要建设内容：

年月

至

年月

1、预计投入资金数：

2、里程碑事件：

3、主要建设内容：

年月

至

年月

1、预计投入资金数：

2、里程碑事件：

3、主要建设内容：

年月

至

年月

1、预计投入资金数：

2、里程碑事件：

3、主要建设内容：

年月

至

年月

1、预计投入资金数：

2、里程碑事件：

3、主要建设内容：

（三）项目立项扶持专家评审指标（截止2017年7月31日）

技术

性能

指标（可附页）

其他

技术

指标（明细请附页）

专著、论文

篇

专利

项

软件著作权

件

软件产品登记

件

其他证书

件

经济

指标（可附页）

累计销售收入

万元

累计利润

万元

累计应缴税金

万元

新增就业人数

人

社会效益（可附页）

（四）项目审计验收投入执行情况指标（截至2017年7月31日）

计划投资总额

万元

已完成投资金额

万元

计划新增投资额

万元

拟申请专项补贴资金

万元

1.资金来源情况（根据实际执行情况列支）单位：

万元

额

总

其

中

度

年

2016年

2017年

合计

企业自筹资金

银行贷款

其他渠道资金

2.资金投入情况（根据实际执行情况列支，范围参照附件3）单位：

万元

科目

2016年

2017年

合计

设备购置和租赁费

研发人员经费

软件购买和委托开发费

委托测试费

商业渠道拓展费用

信息和知识产权事务费

其他费用

3.申请专项资金补贴计划使用情况（可另附页）单位：

万元

序号

申请补贴金额

用途

合计

项目负责人

（签字）

年月日

单位负责人

（签字）

年月日

承诺书

1、我单位严格依法合规经营，项目申报提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的。

不存在同一项目及类似项目重复申请政府资金扶持、或以未获批项目再次申请政府资金扶持的问题。

如有不实，愿承担相应的责任。

2、项目申报后，我单位不会以任何形式干预后续进行的项目审查、评审工作。

3、项目批准后，我单位将按要求认真组织项目实施。

4、在项目完成期限内，接受项目管理单位的不定期检查；并按规定时间节点，及时报请验收。

逾期未申请验收的，自动放弃政府对本项目的资金扶持。

5、项目完成后，将妥善保管项目申报及建设相关材料，并积极配合区级政策实施情况审计等相关工作。

法定代表人签字：

公章：

年月日