护理部工作手册.docx
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护理部工作手册
RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
护理部工作手册目录
编号
文件名称
页码
01
手册使用说明
6
02
手册使用管理
6
03
手册修改控制页
7
1
工作流程图
8
1.1
护理部工作流程图
8
1.2
各科室护理质量管理流程
8
1.3
在职护理人员继续教育流程
9
1.4
护理科研、论文管理流程
9
1.5
护理服务流程（见护理服务流程手册）新增
9
2.
护理质量目标
10
3.
职责与权限
11
3.1
组织结构图
11
3.2
护理各岗位职责
11
3.2.1
护理部主任职责
11
3.2.2
住院部护士长职责
12
3.2.3
门、急诊护士长职责
12
3.2.4
治疗室护士长职责
13
3.2.5
手术室护士长职责
13
3.2.6
妇科护士长职责
14
3.2.7
五官科护士长职责
14
3.2.8
供应室护士长职责
15
3.2.9
主任（副主任）护师职责
15
3.2.10
主管护理师职责
15
3.2.11
护师职责
15
3.2.12
护士职责
16
3.2.13
门急诊室护士职责
16
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
3.2.14
换药室护士职责
16
3.2.15
治疗室护士职责
17
3.2.16
注射室护士职责
17
3.2.17
配药室护士职责
17
3.2.18
口腔科护士职责
18
3.2.19
耳鼻喉科护士职责
18
3.2.20
妇科护士职责
18
3.2.21
手术室护士职责
19
3.2.22
手术室巡回护士职责
19
3.2.23
手术室洗手护士职责
20
3.2.24
手术室值班护士
20
3.2.25
手术室感染监控护士职责
21
3.2.26
手术室贵重仪器管理职责
21
3.2.27
病房护士职责
21
3.2.28
病房白班护士职责
21
3.2.29
病房治疗班护士职责
22
3.2.30
病房主班护士职责
22
3.2.31
病房总务护士职责
22
3.2.32
病房夜班护士职责
22
3.2.33
病房护理员、卫生员职责
23
3.2.34
供应室护士职责
23
3.2.35
供应室消毒护士职责
23
3.2.36
供应室回收、洗涤护士职责
24
3.2.37
供应室包装室护士职责
24
3.2.38
供应室无菌物品管理护士职责
24
3.2.39
供应室质检护士职责
24
3.2.40
供应室发放护士职责
25
3.2.41
供应室护工职责
25
3.2.42
护理员、卫生员职责
25
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
3.2.43
洗衣工职责
25
3.2.44
质控护士职责
25
3.2.45
内镜室护士职责（新增）
26
3.3
岗位入职要求
26
3.3.1
护理部主任入职要求
26
3.3.3
护士长入职要求
26
3.3.3
主任护理师及副主任护理师入职要求
27
3.3.4
主管护理师入职要求
27
3.3.5
护理师入职要求
27
3.3.6
护士入职要求
27
4
科室管理制度
28
4.1
护理部工作制度
28
4.2
护理部质量管理工作制度
28
4.3
护理信息的管理规程
29
4.4
护理人员在职教育、培训制度
29
4.5
岗前教育制度
30
4.6
护士业务技术档案制度
31
4.7
护士长夜查房制度
32
4.8
护理会议制度
32
4.9
查对制度
32
4.10
交接班制度
34
4.11
分级护理制度
35
4.12
护理事故防范预案
36
4.13
护理反馈制度
36
4.14
护理缺陷、纠纷登记报告制度
36
4.15
危重病人抢救制度
37
4.16
护理查房制度
38
4.17
护士长查房制度
39
4.18
请示报告制度
39
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4.19
护理文件书写、管理制度
40
4.20
输液、输血反应的处理报告制度
41
4.21
压疮处理报告制度
41
4.22
护理投诉处理制度
42
4.23
门急诊科工作制度
43
4.24
急、危重病人转送制度
43
4.25
抢救室工作制度
44
4.26
观察室工作制度
44
4.27
治疗室工作制度
44
4.28
注射室工作制度
45
4.29
配药室工作制度
45
4.30
换药室工作制度
45
4.31
妇科手术室工作制度
46
4.32
妇科护理工作制度
46
4.33
口腔科护理工作制度
46
4.34
耳鼻喉科护理工作制度
46
4.35
病房工作制度
47
4.36
病人入院、出院制度
47
4.37
病房安全制度
48
4.38
探视、陪伴制度
49
4.39
一日清单管理制度
49
4.40
饮食管理制度
49
4.41
病房抢救室工作制度
50
4.42
护理健康教育制度
50
4.43
病人告知制度
51
4.44
住院病人安全转运制度
52
4.45
护理物品、药品、器械管理制度
52
4.46
手术室工作制度
53
4.47
手术室一般制度
54
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4.48
手术室安全制度
54
4.49
手术室查对制度
54
4.50
手术室清洁制度
55
4.51
手术室器械、敷料、物品管理制度
55
4.52
手术室药品保管制度
55
4.53
手术室差错事故防范制度
56
4.54
手术中无菌技术规则
57
4.55
供应室工作制度
58
4.56
供应室回收洗涤工作制度
58
4.57
供应室包装室工作制度
59
4.58
供应室无菌间工作制度
59
4.59
供应室灭菌室工作制度
59
4.60
供应室质量监测制度
59
4.61
供应室物资管理制度
60
4.62
供应室查对制度
60
4.63
供应室物品交接清点制度
60
4.64
供应室一次性医疗用品管理制度
61
4.65
执行医嘱制度（新增）
61
4.66
护理质量检查标准
62
5
工作检查方案
70
6
附录
71
6.1
质量记录清单
71
6.2
护理各单元质量记录清单
72
6.3
法律法规清单
78
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
1手册使用说明
质量是医院的生存之本，为了提高本部门的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本部门参与医院推行IS0900l：
2008质量管理体系的实施工作。
为确保本部门的各项工作满足顾客、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。
本手册阐明了本部门在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本部门实施质量管理体系的作业指导书，部门全体
员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
护理部
二ОО九年七月三十一日
2手册使用管理
1.手册编写审批
手册由护理部负责人主持编写，由护理部负责人审核，管理者代表审批。
2.手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3.手册的使用、修改和换版
3.1每个护士应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负
责人提议。
3.3科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提
出修改意见进行修订。
手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4.手册保管
手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。
5.其他要求
本手册是医院的受控文件之一，是护理人员使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
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03手册修改控制页
手册修改控制页
章节
序
条款
号号
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
修
修订版订
更改内容依据本次
数
01～6章节全部内容批准发布10
01～6章节全部内容
9001-200820
修订
记录人
日期
2007.0818
2009．07．31
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
1工作流程图
1.1护理部工作流程图
护理部工作流程图
科室护理质量管理流程
在职
护理科研、论文管理流程
护理
人员
继续
教育
流程
1.2各科室护理质量管理流程
护理部主任拟定护理质量检查标准
成立质量检查小组
各小组定期与不定期检查
收集与护理质量有关数据资料
分析
反馈
跟踪、改正、提高
护理质量
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
1.3在职护理人员继续教育流程
拟定在职护理人员继续教育学分管理标准
进行个人综合素质管理学分记录
执业规范、理论、技术考核
科研、论文、教学、听课、优秀护士、先进工作者
收集信息
作为、评优、聘任的参考依据之一
1.4护理科研、论文管理流程
护理制定科研、论文计划
审查
组织学术活动、申报科研项目
掌握进度和鉴定成果
成果推广
奖励有成绩的护理人员
1．5护理服务流程（见护理服务流程手册）
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2护理质量目标
序号项目
1一人一针一管一用一处理执行率100%
2常规器械消毒灭菌合格率100%
3年压疮发生次数0（特殊情况除外）
4护理人员基本理论考核合格率≥90%
5护理技术操作合格率≥90%
6护理文书书写合格率≥90%
7急救物品完好率100%
8基础护理合格率≥90%
9特、一级护理合格率≥90%
10事故发生率0
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RAFS-QW-03
3、职责与权限
3.1组织结构图
五
官
妇科
科
男科
治
治疗
疗
室
室
3.2护理岗位职责
护理部工作手册版次B/0
院长
业务院长
护理部
综
输
供
换
住院
合
液
应
药
部护
手
室
室
室
理组
术
室
3.2.1
护理部主任职责
3.2.1.1
在主管院长的领导下，负责全院护理管理工作。
3.2.1.2
根据院的工作目标、工作计划，拟定护理部工作目标，工作计划并组织实施，总结
报告全院护理工作。
3.2.1.3负责拟定和修改全院护理规章制度，疾病护理常规、技术操作常规，护理人员岗位
责任制。
3.2.1.4组织护理质量管理、持续改进小组制定和修改护理质量指标体系，建立控制组织网
络，，确立质量控制方法。
定期组织护士长互相检查、学习和交流。
3.2.1.5与人事部门合理调配护理人员调动、任免、晋升、奖惩、考核等工作。
3.2.1.6定期深入各护理单元，指导护理工作，提出改进措施。
参加重大手术、急危重症、
疑难病例的会诊和抢救，组织相应的护理工作开展。
3.2.1.7负责安排护士岗前、在职培训，拟定全院护理人员的业务学习计划，组织业务技术训
练，定期进行业务考核。
3.2.1.8采用人性化管理，掌握全院护理人员工作、生活、思想学习情况。
3.2.1.9负责护士长绩效考核、护理人员业务技术考核及档案管理工作。
负责指导重点科室如
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急诊科、住院部、手术室、供应室、治疗室、胃镜室、口腔科等科室工作。
3.2.1.10主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，解决护理上存在的问题，提出改进
措施。
3.2.1.11负责监督、检查规章制度、技术操作规程的落实，护理查房、病房管理、护理文书
的书写、基础护理、分级护理、消毒隔离、护士长夜查工作。
3.2.1.12负责组织全院的护理科研工作及护理新技术的推广。
3.2.1.13定期向主管领导汇报护理工作情况。
3.2.2
住院部护士长职责
3.2.2.1
在护理部主任和科主任的领导下，负责分管科室的护理行政和业务管理工作。
3.2.2.2
根据护理部及科内工作计划，制订本科室护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.2.2.3
负责病区护士弹性排班，制定各班工作流程、本科疾病护理常规、技术操作流程、
疾病护理质量标准和健康教育内容。
3.2.2.4每周参加核对医嘱至少一次，并督促、检查本病区护理人员认真执行医嘱和各项规
章制度，遵守护理技术操作常规。
3.2.2.5参加并指导危重、大手术、抢救、特殊检查及重点病人的护理；组织疑难病例护理查房，指导护士制定护理计划，检查修改护理病历；开展新技术及护理科研工作。
组织病房护理查房。
3.2.2.6随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
3.2.2.7负责拟定科护理人员学习计划，组织业务学习及技术训练，定期考核。
3.2.2.8负责或指定专人对病区的药品、物品、设备等的物资请领、保管、使用、维护、报
废和管理工作。
3.2.2.9定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理方面的意见，持续改进病房管理工作。
3.2.2.10做好病人、陪人及探视人员的管理，利用“五常法”管理（常组织、常整顿、常清
洁、常规范、常自律），保持病区、治疗室、办公室的整洁、舒适、安静。
3.2.2.11掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
3.2.2.12组织并参加晨会，督促护士认真做好交接班和病房管理。
3.2.2.13负责指导和管理新上岗护士培训考核，并指定有经验、有能力的人员担任带教工作。
3.2.2.14督促检查消毒隔离、卫生学监测工作，负责护理员，卫生员的工作安排及检查监督工作。
3.2.2.15每月按时向护理部上报工作月报表
3.2.3
门、急诊护士长职责
3.2.3.1
在护理部及部门主任的领导下，负责门急诊全部护理工作。
3.2.3.2
根据护理部及科内工作计划，结合科室实际情况制订本科室护理工作计划，并组织
实施、检查与总结。
3.2.3.3负责门、急诊护理人员分工及弹性排班，督促检查各项护理任务完成情况。
检查护
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理质量，对存在问题及时指出，指导护士完成复杂的护理技术操作。
3.2.3.4督促门、急护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。
检查、监督、管理消
毒隔离、卫生学监测工作。
3.2.3.5落实文明服务规范，制定合理服务流程，利用“五常法”管理。
3.2.3.6负责门急诊全体护理人员业务、技术培训、考核；组织学习专业知识、完成日常工
作和急诊抢救工作。
3.2.3.7做好急诊抢救管理工作，使药物、物品、设备做到“六定”，（定数量、定位、定人
管理、定时检查、定时消毒、定时维修）。
负责药品、物品、器械的报废、请领工作。
3.2.3.8组织安排、督促检查护理人员配合医生做好急诊抢救工作。
经常巡视观察室病员，
按医嘱进行治疗护理。
做好各种记录和交班。
3.2.3.9组织早会，听取交班，督促检查危重病人的病情观察和记录。
（待24小时开诊）
3.2.3.10掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心。
3.2.3.11每月按时向护理部上报工作质量月报表。
3.2.4
治疗室护士长职责
3.2.4.1
在护理部及部门主任的领导下，负责本部门护理工作。
3.2.4.2
根据护理部及科内工作计划，结合科室实际情况制订本科室护理工作计划，并组织
实施、检查与总结。
3.2.4.3负责护士分工及弹性排班，督促检查并参加主要治疗工作，对存在问题及时提出改
进措施，指导护士完成复杂的护理技术操作。
3.2.4.4督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。
检查、监督、管理消毒隔离、
卫生学监测工作。
3.2.4.5督促教育护理人员改善服务态度，落实文明服务规范，制定服务流程，利用“五常
法”管理。
3.2.4.6负责治疗组护理人员业务技术培训、考核，组织学习专业知识，负责仪器、设备的
管理工作，定期检查仪器的性能和保养。
3.2.4.7每月做好质量检查并认真记录。
3.2.4.8掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心。
3.2.4.9计划请领药品、器材、办公用品等，指定专人领取、保管、定期检查。
3.2.4.10每月按时向护理部上报工作月报表。
3.2.5
手术室护士长职责
3.2.5.1
在护理部和科主任的领导下，负责手术室的护理行政和业务管理工作。
3.2.5.2
根据护理部及科内工作计划，制订本科室护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.2.5.3
根据手术任务和手术安排做好弹性排班，进行科学分工与人员调配，密切配合医生
完成手术，必要时亲自参加。
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
3.2.5.4制订、修改手术配合护理常规，督促、检查各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格要求遵守无菌操作规程，控制手术室流动人员的出入，做好伤口愈合统计分析工作。
3.2.5.5督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气、手、无菌物品、灭菌锅的细菌培养，
鉴定消毒效果。
3.2.5.6认真执行查对、交接班制度，认真填写手术护理记录单，妥善保留并及时、准确送
检手术标本，严防差错事故。
3.2.5.7负责手术室的药品、器材、敷料、手术设备等请领、管理工作，随时检查急诊手术
用品的准备情况，检查特殊药品及贵重器械的管理情况。
利用“五常法”对物品进行定置、目视管理。
3.2.5.8负责护理人员业务技术培训、考核，组织学习专业知识，开展新技术及护理科研工作。
3.2.5.9掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心。
3.2.5.10每月按时向护理部上报工作月报表。
3.2.6
妇科护士长职责
3.2.6.1
在护理部和科主任的领导导下，负责本科的护理行政和业务管理工作。
3.2.6.2
根据护理部及科内工作计划，制定工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.2.6.3
负责护士的排班及工作分配，做到人性化、科学、弹性排班。
3.2.6.4
制定各班工作流程、妇科手术护理常规、技术操作流程、护理质量标准和健教内容。
3.2.6.5
督促检查护理人员严格执行消毒隔离及无菌操作技术。
3.2.6.6
组织护理人员备齐妇科手术中的所需物品、药品和各种急救设备；各类物品定量、
定位放置，专人负责，随时整理、补充，保证性能良好，处于备用状态。
3.2.6.7组织本科室业务学习和技术考核。
3.2.6.8掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心。
3.2.6.9负责妇科手术室的药品、器材、敷料、贵重、设备等请领、报销工作，随时检查急
诊手术用品的准备情况，检查特殊药品及贵重器械的管理情况。
利用“五常法”对物品进管理。
3.2.6.10每月按时向护理部上交工作月报表。
3.2.7
五官科护士长职责
3.2.7.1
在护理部、科主任领导下，负责五官科日常管理工作。
3.2.7.2
负责本护理小组的排班。
3.2.7.3
定期组织本小组护理业务学习。
负责仪器、设备的保养，定期检查仪器的性能并登记。
3.2.7.4
督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。
3.2.7.5
做好科室消毒隔离、卫生学监测工作，预防院内感染的发生。
3.2.7.6
组织护理人员的技术训练和考核工作。
3.2.7.7
掌握护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理人员
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RAFS-QW-03护理部工作手册版次B/0
增强责任心。
3.2.7.8负责科室药品、器材、敷料、贵重、设备等请领、报销工作，利用“五常法”对物
品进行管理。
3.2.7.9每月按时向护理部上报工作月报表。
3.2.8
供应室护士长职责
3.2.8.1
在护理部的领导下，承担供应室的领导工作，带领本室工作人员完成医疗器械和敷
料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。
3.2.8.2带领本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，按标准制备卫生材料，各种器
械和敷料达到无菌标准方可供应，严防差错事故发生。
3.2.8.3定期检查监测高压灭菌器的效能和灭菌效果,监测消毒液的浓度,发现异常立即上报检
修。
3.2.8.4搞好器材保养，延长使用寿命。
3.2.8.5加强和各科室之间的联系，搞好计划供应。
强化供应手续，防止损失浪费。
3.2.8.6健全请领核销制度，做到帐目清，数量准，帐物相符。
3.2.8.7保持供应室清洁，工作有序，主动征求临床科室意见，为临床服务。
3.2.8.8保证供应，每日下放下收，严格核对，保证临
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