医院医疗质量考核细则.docx
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医院医疗质量考核细则
关于下发民营医院质量考核管理办法的通知
医院各单位：
为了进一步加强我院医疗质量和安全管理工作，保证我院医疗质量长期、可持续发展，特制订我院质量考核管理办法，请各单位遵照执行。
一、成立医疗质量考核办公室
医院成立以院长为第一责任人医疗质量考核办公室，负责全院质量考核工作。
主任：
院长
组员：
经营院长
业务院长
医院办公室主任
护理部主任
院感办公室主任
药剂科主任
医保物价办公室主任
门诊办公室主任
后勤部主任
财务处主任
（一）职责：
1.负责医院质量考核办法修订、完善,必要时做好解释工作。
2.负责对全院各部门督导检查和考核工作；
3.每月按时向院领导汇报考核情况。
（二）分工:
1.经营院长负责医院全面质量管理工作；负责医院日常质量管理工作；
2.业务院长主要负责医疗质量督导、检查和组织协调工作。
3.医院办公室主任负责行政管理和考核工作。
4.护理部主任负责医院护理质量管理和考核工作。
5.医院感染办公室主任负责院感质量管理和考核工作。
6.药剂科主任负责药剂管理和考核工作。
7.医保物价办公室主任负责医院医保物价、医保病历审查及考核工作。
8.门诊办公室主任负责门诊、企划等管理和考核工作。
9.后勤部主任负责医院保安、宿舍、食堂、煎药工、网络、设备等管理和考核工作。
二、医务室全面质量管理考核办法
全院质量管理实行定额缺陷管理，其中医务科30分、护理院感办公室50分、医保物价办公室30分，药剂科30分，后勤部30分，医院办公室10分，导医、收费处5分，按每1分10元的金额直接扣罚当事人,无法确定责任人的由科室负责人（组长）承担。
未完成定额缺陷管理科室由科室负责人承担。
对于医院扣款项目每10元按1分计算。
我院采用全院质量缺陷按每1分10元的金额直接扣罚当事人,无法确定责任人的由科室负责人（组长）承担。
三、工作流程
每月10日17:
00前（节假日顺延）,各检查人员将检查情况以电子版形式发至医院办公室，经院务会确认后进行考核。
过期每延期1天未上交者扣责任人20元。
四、考核标准
见附件。
附件：
1.民营医院医疗质量考核细则
2.民营医院病案质量考核细则
3.民营医院护理质量考核细则
4.民营医院院感质量考核细则
5.民营医院药学质量考核细则
6.民营医院医保管理考核细则
7.民营医院导医考核细则
8.民营医院收费处考核细则
9.民营医院后勤部考核细则
10.民营医院行政管理考核细则
11.民营医院医学检验科考核细则
附件一
民营医院医疗质量考核细则
考核项目
考核标准
标准扣分
备注
规章制度
1.科主任（医疗组长）带领本组人员对所负责的患者进行查房，每周查房至少2次，对病情进行全面评估，确保医疗安全。
无故不查房每次扣5分
2.按时参加医院例会。
无故不参加按相关规定处罚。
3.按要求每季度召开一次质量管理委员会，并做好相关会议记录。
1.无故不查房扣5分/次
2.不遵守规章制度、不宣贯制度扣5分。
3.无故不参加扣5分，记录不全扣3分。
首诊负责制
门诊、住院或其他到医院咨询的患者，第一被询问人为首诊责任人。
任何人不得以任何理由推诿患者。
做不到位扣10分。
患者或家属要求自动转院、离院的，值班医生必须通知医疗负责人（组长），由医疗负责人处理相关事宜工作。
没通知扣10分。
查房制度
上级医生（医疗组长）每天对所负责的患者医疗情况进行全面查房，重点查房内容包括：
（1）完成疾病诊断、治疗和病情评估；
（2）修定下级医生医嘱和诊疗方案；（3）查看下级医生病历。
（4）审核、签字和确认工作。
无人查房，扣5分，查房不规范扣3分。
医生（医助）负责医嘱下达、病历和处方书写；按时完成上级医师查房记录；住院医师每天至少对所有患者早晚各查房一次，有问题及时向上级医师反馈并做好相关记录。
做不到扣1-3分。
所有入住患者3天内必须完成诊疗方案的确认，无法确认方案必须进行疑难病例讨论并做好相关记录。
做不到扣5分。
按病历书写要求完成日常各种查房记录，具体考核见病历书写相关规定。
危重患者
抢救制度
当患者需要抢救时，必须通知上级（值班）医师。
由上级（值班）医师协调相关人员进行抢救。
做不到，扣5分。
医师必需熟练掌握必备的抢救设备及操作，抢救设备未100%处在完好状态，扣5分；医师操作不熟练，扣5分。
做不到，扣5分。
遇到拒绝抢救的患者，一定要签署拒绝医疗同意书。
并有详细记录及委托人（患者直系亲属）签字。
做不到，扣5分。
抢救记录内容齐全。
有缺陷，扣1-3分；未写抢救记录者，扣5分。
危重患者抢救后必须有相应的医嘱抢救记录。
严禁涂改，有涂改扣5分。
漏医嘱、不写抢救记录或漏收费扣5分。
基本要求
1.及时完成病历。
2.要及时打印并做好签字工作。
1.未及时书写病历扣5分。
2.未及时打印或无医生手签名，扣2分/次。
3.未按要求记录，根据缺陷大小扣1-3分。
入院记录
1.主诉记录患者收入医疗区的原因：
症状体征+时间。
2.现病史记录发病以来的病情变化，包括具体治疗措施、药物用法用量和治疗效果、辅助检查情况应注明检查结果。
3.既往史记录患者所有既往疾病、患病时间、治疗情况及效果。
4.按要求完成婚育史和个人史情况。
5.详细询问家族遗传史。
6.体格检查记录患者入院的生命体征和重点专科系统检查情况。
7.辅助检查，记录转入医疗区后的检查。
若没有检查，可注明“暂缺”
8.初步诊断：
根据主诉写出第一诊断（包括中医诊断和西医诊断），其他既往疾病依次罗列。
体温单
严格按照护理等级完成对病人的生体征监测，其中一级护理患者、发热患者、心电监护患者每天测体温4次；高血压患者根据医嘱测量血压情况；特殊患者需记录出入量。
体重每月记录1次。
未按要求记录，根据缺陷大小扣1-3分。
长期医嘱
1.所有医嘱只有护士签字后方可执行。
2.所有医嘱必须有相应的病程记录。
未按要求记录，根据缺陷大小扣1-3分。
临时医嘱
临时处置的患者记录临时医嘱：
1.所有医疗活动包括用药、治疗等都必须有医嘱。
2.医嘱不得涂改。
3.日常医疗耗材也应写在临时医嘱中。
4.所有医嘱只有护士签字后方可执行。
5.所有医嘱必须有相应的病程记录。
6.每行只能写一条可执行的医嘱。
未按要求记录，根据缺陷大小扣1-3分。
病程记录
1.所有医疗活动必须有相应的病程记录。
病程记录与医嘱一一对应。
2.每月对所有患者进行病情评估，书写阶段小结。
3.在规定时限内完成病历书写和医师查房工作。
未按要求记录，根据缺陷大小扣3-5分。
知情同意书
1.包括与入院医疗知情书、拒绝医疗同意书、病危通知书及其他知情与患者及家属签署的法律文书。
2．对于患者进行所有操作包括诊断性、治疗性操作都需签署知情同意书。
3.对于免疫抑制剂或对机体有重大影响和药物必须签署知情同意书。
4.应用抗肿瘤药物必须签署知情同意书。
5.长期应用激素需签署知情同意书。
未签署知情同意书扣5分，知情同意书要求填写完整，不能有空项。
每项扣1分。
化验单
1.按诊疗常规完成化验检查。
患者所有化验结果都应按顺序粘贴在化验单粘贴纸上，化验单不得丢失。
2.异常结果应用红笔标注。
做不到扣2分/项。
辅助检查
1.患者所有辅助检查结果都须按病历排序存放在病历中。
检查单不得丢失。
2.患者所有辅助检查结果都应按顺序粘贴在粘贴纸上。
丢失一张扣5分，异常结果应用红笔标注。
做不到扣1分/项。
护理记录
1.对于所有监护的病人必须有相应的护理记录。
至少每小时记录一次，必要时根据情况随时记。
2.监护病人所有进行的治疗和操作都应记录。
无记录扣5分，有缺陷扣1-3分。
其他记录
患者外院检查结果、病历资料都放在一起存放在病历最后。
交接班制度
做好白班和夜班交接工作，班班有记录。
夜班医生到场后先与白班管床医生进行交接班，危重病人床头交接班。
夜班所有处置都必须有医嘱和相应的病程记录。
做不到扣5分,记录不完整扣2分。
处方管理
按处方管理规范书写处方。
处方存在缺陷，每张扣1分。
辅助检查及危急值管理
开展危急值登记工作，发现危急值及时通知医生。
做不到，每次扣3分。
血常规：
除入院的常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每l～3d1次；长期发热者，每周至少1次；应用对造血系统有影响的药物，每周至少检查2次。
应用抗生素之前必须有血常规的支持。
以上项目做不到，扣2分/项。
尿常规：
入院至少检查1次。
异常者应及时复查并分析处理。
发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每周至少检查2次。
带尿管的卧床患者每月至少检查1次。
禁食患者输注氨基酸患者每周复查1次尿常规。
以上项目做不到，扣2分/项。
便常规：
入院至少检查1次。
腹痛、大便异常患者及时检查便常规，根据病情需要，及时复查。
以上项目做不到，扣2分/项。
血生化：
鼻饲或服利尿剂患者，每2周至少复查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。
如果医院无条年，可以外送。
糖尿病人每周至少检查血糖一次，每三个月至少对血糖评估1次（糖耐量试验）。
做不到，扣1分/项。
入院患者常规检查肝、肾功能。
禁食患者输注氨基酸患者每周复查1次尿常规。
以上项目做不到，扣2分/项。
血气（送外院）：
呼吸困难、心功能不全、严重电解质紊乱患者入院常规检查
肿瘤标志物:
特殊检查。
根据病情需要检查。
血脂系列：
高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病患者常规检查，阳性者每月复查一次。
做不到，扣1分。
细菌学检查（外送）：
体温连续3天超过38.5℃常规血、痰培养+药敏；
做不到，扣2分。
B超检查：
入院常规检查，做不到，扣3分。
心电图检查：
呼吸困难、心悸、胸痛、胸闷、高血压常规做心电图，阳性者每3月至少复查一次；病情变化、电解质紊乱者及时复查；应用利尿药期间每2周复查一次，必要时随时复查，冠心病患者，每月复查1次。
做不到，扣3分。
慢病患者每月至少对血压情况进行一次全面评估，并有相应的病程记录
做不到，扣1分。
医疗
安全
医务人员应主动报告医疗安全不良事件。
未主动上报，扣1分。
更换药物用法用量没有与家属沟通并在病历中记录者
未征得家属同意无记录扣2分。
对患者病情熟悉掌握。
对病情不熟悉扣1-3分。
交接班登记内容齐全。
交接班登记不全或没有记录扣3分。
规范患者用药，不能出现患者漏服、错服药物。
患者漏服、错服药物扣当事人和科室负责人各扣10分；责任无法确认者，所有相关人员各扣10分。
抗菌药
物管理
抗菌药物应用必须具有明确适应症。
包括血常规、血、痰培培养，及时进行化验检查。
没有进行化验，每例扣3分。
遵章守纪和
诊疗常规
医务人员在临床的诊疗活动中，能够遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章和诊疗常规。
不符合的，酌情扣10分。
劳动纪律和满意度
值班医生不得以任何理由脱岗。
做不到，扣5分
患者出现问题需要医生诊治时，10分钟内到岗，不得推诿患者。
因自身原因不能按时到位扣5分。
工作人员着装规范，挂牌上岗，态度和蔼，耐心细致。
做不到，扣5分。
规范医疗行为，发生家属投诉给予处罚。
家属投诉并经核实者扣10分。
环境管理
保持诊室、检查室、值班室环境整洁。
做不到扣1-3分。
科室质量管理活动及相关记录
科室制定有本科室突发事件应急预案并有演练（有影像学资料），每年1次
未演练，扣5分。
每月抽查本组运行病历并有记录。
未抽查或无记录扣5分。
建立危急值登记本并做好登记工作。
做不到，每次扣5分。
对于诊断、治疗方案无法明确的患者或治疗效果不理想的患者，超过三天必须进行疑难病历讨论。
未讨论或无记录扣3分。
死亡病例讨论登记本，按要求（死亡一周）完成死亡病例讨论。
做不到扣5分。
对于质量管理存在的问题，一周内（或5个工作日）完成整改工作
未按结点时间修改或反馈扣2分/次。
每年至少要完成一次医疗核心制度的培训。
全院所有医护人员必须掌握十八项核心制度名称和主要内容，
不参加扣3分，无培训扣5分，不了解核心制度扣3分。
考核登记记录，对于工作中存在的问题所有考核都必须记录。
没有记录扣2分。
危急值管理
临床、检验科、心电图、B超室等有“危急值”项目表。
无项目表扣5分。
相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
抽查医务人员，不清楚扣5分。
危急值记录表填写完整，无漏项。
不完整，有漏项扣1分/项。
接获危急值报告科室人员应在5分钟内通知医生，及时处理并在病历中详细记录危急值的分析和处理措施。
无记录或记录不完整扣5分。
接诊医生在收到危急值信息，10分钟内完成对危急值处理。
做不到扣5分。
医技科室质量管理
根据医技科室岗位职责完成日常工作。
做不到扣1分/项。
医技科室环境管理与医疗区管理要求相同。
做不到扣1-3分。
医技科室院感质量管理见院感管理相关考核要求。
熟悉本科室质量管理各项规章制度和技术操作规范，
不熟悉影响检查结果扣5分/次。
有完整的标本接收登记本，并且双签字。
做不到扣1分/项。
熟悉本科室危急值项目。
不熟悉扣1分/次。
有规范的危急值登记本。
记录不全扣1分/次。
按要求在规定时限内完成仪器维护和保养工作。
做不到扣1分/次。
每日进行室内质控，并有完整的记录。
做不到扣1分/次。
室内质控脱靶项目要有分析记录本。
做不到扣1分/次。
按要求进行室间质评。
做不到扣5分/次。
每月至少一次到临床科室征求临床医师意见和建议并做好相关记录。
做不到扣5分/次。
按要求完成其他各项记录。
做不到扣1分/项。
附件二
民营医院病案质量考核细则
考核内容及分值
考核标准
考核方法
备注
病历书写基本原则（10分）
严禁涂改、伪造病历记录。
有涂改或伪造病历，按乙级病案处理。
病历修改时，纸质病历和电子病历应保持一致。
修改不一致，按乙级病历处理。
各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。
记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣5分/次。
病历中各种记录项目填写齐全，信息记录准确无误。
填写不完整或记录有误扣2分/项，严重信息错误按乙级病案处理。
页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
缺页、少页，扣5分/页（张）。
病历内容不得互相矛盾或不一致
病历中有互相矛盾或不一致，按乙级病案处理
病历中严禁拷贝错误
有拷贝现象扣5分/处，拷贝导致严重错误，按乙级病案处理。
各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，异常项目应有红笔标。
每缺少一张化验单扣5分，化验单张冠李戴按乙级病案处理。
病历即时打印。
未打印，扣5分/页
病案杜绝出现乙级或丙级病历（病历评分≥90分为甲级病历；80分≤病历评分＜90分为乙级病历；病历评分＜80分为丙级病历）
科室出现乙级病历和10分/份；丙级病历扣20分/份。
基本要求
所有的医嘱必须有相应的病程记录。
做不到扣3-5分
所有的用药和检查必须有相应的诊断或依据。
做不到扣3-5分
患者开具中药、康复理疗等必须请中医科、康复科会诊并有相应的病历记录说明原因。
做不到扣5分
所有的化验及辅助检查资源在结果回归24小时内归入病历并有相应的病程记录。
做不到扣5分
对需患者书面同意方可进行的医疗活动必须有知情同意书。
非本人签字应有委托书。
做不到扣5分
所有病历书写完成后应及时进打印并签字。
做不到扣5分
对于≥3天治疗效果无效或欠佳的患者必须进行疑难病例讨论并记录病程记录。
做不到扣5分
所有使用抗菌药物患者必须进行血常规和C反应蛋白检查。
必要时进行痰培养和药敏（外送）。
做不到扣5分
医嘱开具，除血尿常规外，其他化验检查要逐项书写医嘱，不能写生化全项、肝功能、离子系列等笼统医嘱。
做不到扣5分
病案首页（5分）
病案首页基本项目要填写完整、无误
未填写或填写错误,扣1分/项
病历归档缺科主任、副主任医师、主治医师人员签名
缺签名，扣5分/份
出院诊断要正确无误，无漏诊
出院诊断有误，每漏诊扣1分/项
出院（死亡）记录（5分）
出院（死亡）24小时内完成
未在出院（死亡）24小时内完成,按乙级病案处理
死亡记录内容应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院医嘱：
应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间及具体复查内容等。
记录有缺陷扣1-3分
入院记录（10分）
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院（死亡）记录
未完成按乙级病案处理
患者一般项目填写不全
项目不全或有误有1分/项
主诉简明扼要，能导出第一诊断
主诉不规范或有缺陷扣3分
现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及效果；现症见应记录主要不适、伴随症状、寒热情况、有无出汗、有无头面不适、有无胸闷气喘咳嗽等、有无心悸胸痛、有无乏力、饮食情况、睡眠情况、小便描述、大便描述。
未描述或记录有缺陷扣5分
既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等
未记录或记录有缺陷扣1-3分
个人史、婚育史、月经史:
记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻史、生育史，女性患者月经史等
记录不全或有误扣1-3分
家族史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
记录不全或有缺陷扣1-3分
中医望闻切诊：
神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述。
记录不全或有误扣1-3分
体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示。
记录不全或有缺陷扣3-5分
辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。
未记录或记录有缺陷扣3-5分
初步诊断合理，要有中医和西医诊断。
诊断名称规范，中医诊断有病名和症型，诊断主次排列有序，对于诊断不明的疾病至少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。
仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分
首次病程记录（10分）
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在8小时内完成,按乙级病案处理
将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣5分。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断。
诊断依据不充分，无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用客套话、无针对性、不具体扣1-3分。
上级医师首次查房记录（10分）
上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成
未在患者入院48小时内完成，扣5分
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
记录不完整扣3-5分
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣3-5分
日常上级医师查房记录（10分）
按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
主治医师每周至少查房3次。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
副高及以上职称医师每周至少查房2次。
科主任或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣5分
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣3分
按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）查房内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
一周无科主任或主（副主）任医师查房记录,扣5分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见,扣1-3分
上级医师查房应有查房医师签字确认
无查房医师确认签字，扣5分
日常病程记录（10分）
记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等,扣3-5分
按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定书写病程记录，扣3-5分
对危重患者未按规定书写病程记录，扣5分
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录，扣1-3分
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物，治疗方式进行说明，扣1-5分
记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况，扣5-10分
严格执行会诊制度，普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内完成。
并写好相应的会诊记录。
做不到扣5-10分
死亡病人死亡前应有抢救记录。
未执行扣5分，放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书，扣5分。
死者病历中要有相应的心电图。
无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死亡时间扣5分。
有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
未按规定完成者，扣10分。
有创治疗操作记录应记录本操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣5分。
抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成，扣5-10分
抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致
抢救记录有缺陷,扣5分
阶段小结应按规定时间内完成
阶段小结未在规定时间内完成，扣5分
出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录，扣2分
其他
病历书写有其他欠缺、缺项、漏项扣1-5分
知情同意书（5分）
创操作病例应有患者或委托人签署意见并签名的知情同意书
无知情同意书，或同意书无患者或委托人签名，按乙级病案
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