宜宾市第二中医院外二科优势病种膝痹病膝关节骨性关节炎中医.docx

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宜宾市第二中医院外二科优势病种膝痹病膝关节骨性关节炎中医

宜宾市第二中医院外二科

膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案

膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见的慢性、进展性关节疾病。

其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。

一、中西医病名

中医病名：

膝痹病（TCD编码：

BNV090）

西医病名：

膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：

M17.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1、临床表现

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查

X线检查：

骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性

4、具体诊断标准

-1-

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：

症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现（0～I级）。

中期：

疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现（II～III级）。

晚期：

疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现（IV级）。

（三）证候诊断

1、风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2、风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。

可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3、瘀血闭阻证

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4、肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

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（四）鉴别诊断

1、类风湿关节炎：

两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。

2、银屑病关节炎：

可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。

患者皮肤有银屑病皮疹。

3、假性痛风：

为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。

后两者可与骨性关节鉴别。

4、膝关节骨内囊肿：

这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。

这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。

病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。

骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。

三、中医治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1、风寒湿痹证

治则：

祛寒散寒、除湿止痛。

代表方剂：

防己黄芪汤加减。

方药：

防己6g黄芪15g防风12g羌活12g

独活12g桂枝9g秦艽9g当归12g

川芎12g木香6g甘草6g。

中成药：

可酌情使用追风透骨胶囊等。

2、风湿热痹证

治则：

清热疏风，通络止痛。

代表方剂：

大秦艽汤加减。

方药：

秦艽15g羌活12g当归12g甘草6g

防风9g白芷12g熟地10茯苓9g

石膏30g川芎9g白芍12g独活9g

黄芩12g生地12g白术12g细辛3g

3、瘀血闭阻证

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治则：

活血化淤、舒筋止痛。

代表方剂：

身痛逐瘀汤加减。

方药：

桃仁10g红花6g当归10g五灵脂9g

地龙9g川芎9g没药6g香附12g

羌活12g秦艽20g牛膝9g甘草3g.

4、肝肾亏虚证

治则：

滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂：

肾气丸加减。

方药：

熟地30g山萸肉15山药15泽泻10

仙灵脾15g骨碎补15g土茯苓30g川牛膝15g

炒莱菔子12g秦艽10g白芍10g鸡血藤15g

鹿含草15g全蝎粉1g（冲）蜈蚣粉1g（冲）、

中成药：

可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。

（二）手法治疗

体位：

患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：

滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：

其中

（1）

（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。

手法剂量：

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。

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（三）中药外用

根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。

同时可以用科室自制“活血散”、止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。

（四）中药熏洗疗法

按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。

[基本处方]川芎15g艾叶10g牛膝30g羌活12g

独活12g桂枝18g桑枝25g伸筋草30g

透骨草30g枳壳9g海桐皮30g

[方法]将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。

（五）其他疗法

根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。

（六）运动疗法

运动治疗：

以轻微的肌肉活动为主。

包括肌力训练和关节活动度训练。

当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。

应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。

这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。

医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。

如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。

1）股四头肌等长收缩功能锻炼：

直腿抬高（约30度），用力将腿伸直，尽可能坚持，双腿交替进行。

每次15～20分钟，每天3～5次。

2）提踵[zhǒng]训练：

扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持20～30秒，双腿交替进行。

每次10～15分钟，每天3～5次。

3）抱膝锻炼：

仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定15～30秒，然后逐渐伸直。

两腿交替进行。

重复进行30～50次，每天3次。

4）坐位伸膝：

坐在椅子上，逐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持直腿姿势，双腿交替进行。

重复练习30～50次，每天3次。

5）跪压法：

跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。

每-5-

次1～3分钟，每天60次。

（七）护理

1、一般护理

（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。

（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。

（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。

（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。

（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

2、辨证施护

（1）风寒湿痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。

饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

（2）风湿热痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度来。

（3）瘀血闭阻证

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观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。

注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

中药汤剂宜温服。

（4）肝肾亏虚证

卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。

食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。

中药宜分次温服。

3、日常生活注意事项

（1）减轻关节的负担。

①减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。

四、西医治疗方案（供参考）

1、一般治疗

（1）物理治疗

微波照射：

患者仰卧位，微波探头与皮肤间隔1-2cm左右，对正膝局部，治疗时间为20min，7天为一疗程。

红外线理疗仪（TDP）：

一般配合针灸进行电热针灸治疗。

也可单独使用。

患者仰卧位，灯头距离膝部30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为30min，7天为一疗程。

（2）减轻关节负荷，保护关节功能。

2、药物治疗

（1）控制症状的药物：

非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。

（2）改善病情药物及软骨保护剂：

如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

（3）根据病情静点骨肽针营养关节软骨，调节骨代谢；静点七叶皂苷钠改善局部循环，消肿止痛。

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3、关节腔内药物注射

透明质酸钠关节腔注射：

适用于中度骨关节慢性期的治疗。

帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。

透明质酸钠5周，每周1次。

4、手术治疗

对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜下关节腔冲洗、清理术，截骨、软骨移植和关节置换等治疗。

五、疗效评价

（一）评价标准

1、临床治愈：

膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

2、显效：

静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

3、有效：

膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4、无效：

膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法

采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法

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