一 熟练掌握健康史的采集.docx
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一熟练掌握健康史的采集
一熟练掌握健康史的采集
基本资料：
姓名：
性别：
民族：
年龄：
职业：
籍贯：
婚姻状况文化程度家庭住址：
联系方式：
电话
宗教信仰：
医疗费支付经济状况：
主诉：
（感冒引起的发烧、头痛、头昏、胸闷、咳嗽有痰痰绸等症状，持续三天有余）
现病史：
（由感冒吃维C银翘片不管用，后发烧到药店购买感康，服后无明显效果，开始感觉头痛，咳嗽，后严重头痛头晕，咳嗽伴有胸痛且有痰，呈灰色粘稠状）。
既病史：
（以前偶尔感冒，但不严重，吃药就可以康复。
大便无规律，小便正常。
对某些花粉过敏，但对药物不过敏。
曾因为心律不齐住院。
）
月经史：
（月经很正常，每隔30天来一次）
家族史：
（父母身体健康，父亲抽烟但不喝酒，母亲无不良嗜好，且家族无家族性遗传疾病。
）
生活能力：
（有自立自主能力，喜欢吃些水果，最近有些劳累，睡眠状况不好，偶尔自己会喝酒。
）
生活环境：
（生活环境幽静，空气清新，平常晚上进行锻炼，运动适宜，大约一小时左右。
）
二熟练掌握体格检查方法，内容和结果判断及临床意义
护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。
护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。
护理体检的准备工作和基本检查方法：
（一）检查前的准备工作
1.物品准备
2.环境准备
3.病人准备
（二）基本方法
1.视诊检查 方法：
是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。
要求：
温暖的环境和适当的自然光线。
灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。
2.触诊检查 方法：
是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。
意义：
它可以补充视觉检查的某些不足
3.叩诊检查
4.听诊检查 听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。
5.嗅诊检查 方法：
护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。
手术前护理
手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。
病人的手术可分为三种：
①择期手术：
如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：
如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：
如外伤脾破裂手术。
可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。
据此可将病人分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。
（一）一般准备
包括心理方面准备和生理方面准备。
1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。
2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。
（1）适应手术后变化的锻炼：
如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前2周开始停止吸烟等。
（2）备血和补液：
纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。
（3）预防感染：
应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。
预防性使用抗生素的指征有：
①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术和血管手术。
（4）胃肠道准备：
主要针对胃肠道手术，病人应在手术前1～2天开始进流质饮食，如果行胃部手术，术前应清洁洗胃。
如果行结直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。
其他手术，病人从手术前12小时开始禁食，从术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。
（5）热量、蛋白质和维生素：
择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。
（6）其他：
手术前一天或手术当日早晨，检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下义齿，以防误咽等。
（二）特殊准备对耐受力不良的病人，除了要做好一般准备，还需做各种特殊准备。
1.营养不良：
营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。
2.高血压病人血压在160／100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不必降到正常后才做手术。
3.心脏病：
心脏病人的手术死亡率是一般病人的2.8倍。
心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。
（1）耐受力良好的心脏病包括：
非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。
（2）耐受力较差的心脏病包括：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，房室传导阻滞易发生心脏停搏。
（3）耐受力甚差的心脏病包括：
急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，手术应推迟。
手术前准备的注意事项：
①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人，手术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，手术前可少量多次输血矫正；③有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；④急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。
心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
4.呼吸功能障碍：
呼吸功能不全的主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘和肺气肿是最常见的两种慢性病。
对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。
术前准备：
（1）停止吸烟2周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。
（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。
经常咯脓痰的病人，手术前3～5天开始应用抗菌药物，并做体位引流。
（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。
（4）麻醉前给药量要少。
5.肝脏疾病：
常见的是肝炎和肝硬化。
肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。
急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。
6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断。
分为轻、中、重度，轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。
7.肾上腺皮质功能不足：
除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去后，便可停用。
8.糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。
凡施行有感染可能的手术，术前都应使用抗菌药物。
施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol／L）、尿糖+～++.如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为短效胰岛素。
手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为5：
1，术后胰岛素用量可据4～6小时尿糖测定给予。
手术前后病人的护理
二、护理措施
1、观察生命体征 小型手术1-2小时测一次；中大型手术15-30分钟测一次，直至病情平稳后改1-2小时测一次，以至停止。
发现异常及时报告医生，并协助处理。
2、切口及引流管的护理 ①观察切口有无出血、渗血、渗液及感染征象；敷料有无污染或松脱。
少量渗血，可加压包扎，敷料污染或松脱，应及时更换；大量出血及切口感染，应报告医生，并协助处理。
②引流管应妥善固定；保持引流通畅；观察和记录引流液的性状和量，发现异常，报告医生，并协助处理；按时更换引流袋；适时协助拔管。
3、疼痛的护理，一般术后24小时内最重，2-3日后明显减轻。
轻者给口服去痛片，重者给肌注哌替啶；指导病人咳嗽、翻身或活动肢体时，用手按压切口部位，以减少切口张力刺激引起的疼痛；切口持续疼痛或疼痛减轻以后又加重，需警惕切口血肿或感染。
4、恶心、呕吐、腹胀的护理 恶心、呕吐常为麻醉反应，可自行停止。
早期腹胀多因胃肠道蠕动受抑制气体不能排出反致，一般48小时后肠蠕动恢复，腹胀消失。
若恶心、呕吐、腹胀持续存在或反复出现，应考虑有无颅内压增高、粮尿病酸中毒、尿毒症、电解质失衡、急性胃扩张、肠梗阻或腹膜炎等。
处理原则：
除对症处理，如恶心、呕吐给予镇吐剂，腹胀给予胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠、腹部热敷外，还应查明原因，对因处理。
5、饮食和输液护理
（1）非腹部手术：
①体表或肢体手术：
如手术范围小、全身反应轻，术后即可进食；手术范围大、全身反应重，需2-3日后进食。
②局麻和小手术：
如没有任何不适，术后可随意进食。
③腰麻和硬脊膜外麻醉；术后6小时可根据病人需要提供饮食。
④全麻：
应待病人清醒，恶心、呕吐反应消失后，视病情提供适当饮食。
（2）腹部手术：
尤其是消化道手术，一般需禁食2-3日，待肠蠕动恢复、肛门排气后，开始进流质；5-6日进半流质；7-9日可恢复普食。
禁食及流质饮食期间，应静脉补充水、电解质和营养液；如禁食时间较长，应行静脉高营养液，以免内源性能量和蛋白质过度消耗，影响康复。
6、早期活动 如无禁忌，应早期床上活动，争取在短期内起床活动，其意义是：
①增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，减少肺部并发症。
②促进全身血液循环，有利于切口愈合，防止褥疮和深静脉血栓形成。
③促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连。
④有利于膀胱收缩功能的恢复，防止尿潴留。
护理诊断
护理诊断（nursingdiagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：
诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：
以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：
是对名称的一种清晰地，正确的表达。
为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：
是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：
主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：
是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。
排列顺序
就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：
1、首优问题
是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：
清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题
指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题
指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。
如营养失调：
高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。
值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。
如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。
还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。
陈述方式
护理诊断的三种陈述方式：
（一）三部分陈述：
即PES公式：
P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptomsorsigns）症状和体征包括实验室检查结果。
（二）二部分陈述：
即PE公式。
如皮肤完整性受损：
与长期卧床有关。
PS用于现存和高危的护理诊断。
（三）一部分陈述：
只有P，用于健康的护理诊断。
（1）现存的：
健康资料显示目前存在的健康问题。
（2）潜在的：
健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。
陈述形式为：
“有……危险”。
（3）可能的：
有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。
陈述形式为：
“有……可能”。
（4）健康的：
是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。
陈述方式为：
“潜在的……增强”，“执行……有效”。
128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态（HumanResPonsePatterns）的分类方法。
现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：
一、交换（Exchanging）
营养失调：
高于机体需要量（AlteredNutrition：
MoreThanBodyRequirements）
营养失调：
低于机体需要量（AlteredNutrition：
lessThanBodyRequirements）
营养失调：
潜在高于机体需要量（AlteredNutrition：
PotentialforMoreThanBodyRequirements）
有感染的危险（RiskforInfection）
有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）
体温过低（Hypothermia）
体温过高（Hyperthermia）
体温调节无效（IneffectiveThermoregulatlon）
反射失调（Dysreflexia）
便秘（Constipation）
感知性便秘（PerceivedConsttipation）
结肠性便秘（ColonicConstipation）
腹泻（Diarrhea）
大便失禁（BowelInconttinence）
排尿异常（AlteredUrinaryElimination）
压迫性尿失禁（SiresIncontlnence）
反射性尿失禁（ReflexIncontlnence）
急迫性尿失禁（UngeIncontlnence）
功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）
完全性尿失禁（TotalIncontlnencd
尿储留（UrinaryRetentron）
组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（AlteredTissuePerfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral））
体液过多（FluidVolumeExcess）
体液不足（FluidVolumeDeficit）
体液不足的危险（RiskforFluidVolUmeDeficit）
心输出量减少（Deer。
A。
EdCardlacouPu）
气体交换受损（ImnairedGasExc5anse）
清理呼吸道无效（IneffectheAirwayClearance）
低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）
不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSpontaneousVentilation）
呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR）
有受伤的危险（RiskforInjury）
有窒息的危险（RiskforSuffocation）
有外伤的危险（RiskforTrauma）
有误吸的危险（RiskforAspiration）
自我防护能力改变（AlteredProtection）
组织完整性受损（ImPairedTissueIntegrity）
口腔粘膜改变（AlteredOralMucousMembrance）
皮肤完整性受损（ImPairedSkinIntegrity）
有皮肤完整性受损的危险（RiskforImPairedSkinIntegrity）
调节颅内压能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial）
精力困扰（EnergyFielddistubance）
二、沟通（Communicating）
语言沟通障碍（impairedVerbalCommunlcatlon）
三、关系（Relating）
社会障碍（ImpairedSoialInteratlon）
社交孤立（SocialIsolition）
有孤立的危险（Riskfor．Lonelines。
）
角色紊乱（AlteredRolePerformance）
父母不称职（AlteredParenting）
有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）
有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent/Infant/ChildAtt8Chffi6llt）
性功能障碍（SexualDysfunction）
家庭作用改变（AlteredFamilyProcess）
照顾者角色障碍（CaresiverRoleStrain）
有照顾者角色障碍的危险（RiskforCaregiverRoleStrain）
家庭作用改变：
酗酒（AlteredFamilyProcess：
Alcoholism）
父母角色冲突（ParentalRoleConflict）
性生活型态改变（AlteredSexualityPatterns）
四、赋予价值（Valuing）
精神困扰（SpiritualDistress）
增进精神健康：
潜能性（PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug）
五、选择（Choosing）
个人应对无效（IneffctiveIndividualCoping）
调节障碍（ImPairedAdjustment）
防卫性应对（DefensiveCoping）
防卫性否认（IneffectiveDenial）
家庭应对无效：
失去能力（IneffectiveFamilyCoping：
Disabling）
家庭应对无效：
妥协性（IneffectivFamilyCoping：
Compromised）
家庭应对：
潜能性（FamilyCoPing：
PotentialforGrowth）
社区应对：
潜能性（PotentialforEnhancedCommunityCoPing）
社区应对无效（IneffectiveCommunityCoping）
遵守治疗方案无效（个人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）
不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）
遵守治疗方案无效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen：
（（Families）
遵守治疗方案无效（社区的）（IneffectiveManagementofThera－peuticRegimen：
Community）
遵守治疗方案有效（个人的）（EffectiveManagementofThera－peuticRegimen：
Individual）
抉择冲突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify）
寻求健康行为（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specity）
六、活动（Moving）
躯体移动障碍（ImPairedPhysicalMobility）
有周围血管神经功能障碍的危险（RiskforPeriPheralNeurovas－cularDysfunction）
有围手术期外伤的危险（RiskforPerloperatlvePositioningInjury）
活动无耐力（ActivityIntolerance）
疲乏（Fatigue）
有活动无耐力的危险（RiskforActivityIntolerance）
睡眠状态紊乱（SleepPatternDisturbance）
娱乐活动缺乏（DiversionalActivityDeficit）
持家能力障碍（ImpairedHomeMaintenanceManagement）
保持健康的能力改变（AlteredHealthMaintenance）
进食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit）
吞咽障碍（ImpairedSwallowing）
母乳喂养无效（IneffectiveBreastFeeding）
母乳喂养中断（InterruntedBreast1ceding）
母乳喂养有效（EffectiveBreastfeeding）
婴儿吸吮方式无效（IneffectiveInfantFeedingPattern）
沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit）
穿戴/修饰自理障碍（Dressing/GroomingSelfCareDeficit）
入厕自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit）
生长发育改变（AlteredGrowthandDevelopment）
环境改变应激综合征（RelocationStressSyndrome）
有婴幼儿行为紊乱的危险（RiskforDisorganizedInfantBehavior）
婴幼儿行为紊乱（DisorganizedInfantBehavior）
增进婴幼儿行为（潜能性）（potentialforDisorganizedInfantganlzedInfantkhavlor）
七、感知（Perceiving）
自我形象
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