昏迷.docx
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昏迷
昏迷
湖南中医药大学第一附属医院神经内科周德生
一、昏迷的概念
昏迷是指由于各种原因导致的高级中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起的严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，主要表现为对外界的各种刺激的无反应性，同时可伴运动、感觉、反射功能障碍及大、小便失禁等。
由于起病急，病因复杂，病情发展快，危险性大，治疗涉及多学科、多专业，病死率较高。
根据近代神经生理学观点，人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。
“觉醒状态”是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。
“意识内容”包括人的知觉、思维、记忆、定向、情感、意志活动等心理过程。
清醒时意识清晰水平的维持和意识内容的正常进行，主要取决于大脑皮质的兴奋状态，而后者又取决于脑内特异性，特别是非特异性上行投射系统的活动。
非特异性上行投射系统包括上行网状激活系统及上行网状抑制系统，在维持及调节大脑皮质兴奋性中，上行网状激活系统是主要结构，犹如意识的天然“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态。
因而人类觉醒状态的保持或意识活动的进行，需要有正常的大脑皮质和上行网状激活系统的功能和相互作用，正常的皮质活动影响网状结构的功能，而正常的皮质活动也需要有正常的上行网状激活系统的支持。
昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及觉醒程度下降和意识内容改变两方面。
意识内容取决于大脑半球的完整性，局限性大脑半球损害产生相应的神经缺损表现，逐渐进展的弥漫性皮质损害导致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷。
除非是急性、双侧、广泛的皮质或半球的损害，才会导致昏迷。
觉醒状态取决于上行网状激活系统的正常功能，只有损害具有相应的速度和广度，才会使其破坏，导致昏迷。
二、昏迷的诊断
患者的诊断资料包括病史、体征及相关的实验室检查等，由于昏迷的病人起病急,须尽快治疗，因此，应在最短的时间内完成诊断资料的采集，从中选取最有价值的信息，判断病因、病情,初步定位定性,选择检查和治疗方案。
采集病史是诊断的重要步骤,是症状诊断的依据,对判断病因极为重要。
通过病史采集的有关情况,要能达到：
（1）了解昏迷患者的原因、诱因；
（2）确定昏迷前患者的状态；（3）确定原发疾病的范围；（4）排除功能性疾病。
有些疾病，仅根据病史就可确诊，立即采取治疗措施。
病史采集不细致或方法不当,过分依赖辅助检查，有可能贻误诊断，拖延或丧失抢救时机。
对于昏迷的病人，应向家属或陪伴者询问以下内容；
（1）昏迷发生的急缓，在什么状态下发生以及伴随症状；
（2）昏迷是首发、主要症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生，若为后者，昏迷前必有其它征象，有助于病因诊断；（3）有无外伤或其他意外；（4）昏迷现场有无呕吐、中毒旁证；（5）患者职业、家庭状况，有无服毒药物可能。
在采集病史过程中，要特别重视首发症状，这是打开昏迷患者病因诊断的一把金钥匙，常常可为医生提供最可能的基本思考线索，并以此为目标进行相关的调查。
发生急骤并成为疾病首发病征者，常见于颅脑损伤、脑血管意外、中毒、热射病，以及某些中枢神经系统的急性感染。
亚急性起病，如高热后出现，应考虑各种类型的颅内感染。
慢性发生的昏迷，可见于代谢障碍疾病，脑肿瘤和结缔组织疾病。
另外，患者的过去史也十分重要，如一周或较长时间前有过头部外伤，要想到亚急性或慢性硬膜下血肿，糖尿病病人可因注射胰岛素过多而发生低血糖昏迷，或因饮食不加节制、伴发感染、减少或停止注射胰岛素而发生糖尿病昏迷（非酮症高渗性昏迷酮症酸中毒性昏迷）。
体格检查：
（1）一般状况：
应重点观测体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜、应检查和触摸头皮寻找有无外伤的体征，也应检查耳鼻寻找有无出血和脑脊液漏等。
（2）神经系统检查：
是昏迷患者的检查重点。
主要检查瞳孔变化、眼球位置、眼底、肢体瘫痪、姿势反射、脑膜刺激征、脑神经及脑干功能等。
脑干损害的定位
损害水平
呼吸
瞳孔
眼球运动
肢体运动反应
间脑
潮式呼吸
小，光反应（+）
浮动，运动充分
伸展过度
中脑
潮式呼吸或深呼吸
居中，固定不规则
只有外展运动
去皮层（上肢屈曲下肢伸直）
中脑下部和脑桥上部
长吸气呼吸
针尖样，光反射（±）
只有外展运动
去大脑（四肢伸直）
脑桥下部和延髓上部
共济失调呼吸
针尖样，光反射（±）
无运动
迟缓或下肢屈曲
辅助检查：
对于昏迷的患者，应进行常规的血糖、电解质检查，以了解患者是否存在低血糖状态、是否存在糖尿病的急性并发症、是否存在电解质紊乱所致的昏迷。
昏迷患者都应进行血常规检查：
白细胞计数升高，提示存在感染；发现幼稚细胞要警惕白血病；血小板异常减少常提示有颅内出血的可能。
如果昏迷患者的血氧饱和度低于93%，需常规进行血气分析测定，有助于判断是否有肺性脑病所致昏迷的可能，还有助于判断酸碱平衡紊乱，对代谢性昏迷病人尤显必要。
如既往有甲状腺和其他性腺疾病的病史，临床表现亦不能排除其功能危象时，需要进行甲状腺或其他腺体的功能测定，并请内分泌的专科医师会诊。
如果怀疑存在严重的感染或败血症，需要进行血培养。
当怀疑颅内感染性疾病和蛛网膜下隙出血需进行腰椎穿刺，对脑脊液进行分析或微生物培养对诊断具有重要意义。
如果怀疑药物或其他毒物中毒，还需进行血药浓度的测定或毒物分析。
对于怀疑脑血管意外的患者或昏迷诊断不清的患者，头部CT/MRI检查是必需的，对于颅内出血性疾病和占位性病变、颅内感染的诊断具有重要意义。
血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断。
尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。
疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。
心电图检查可诊断心肌梗塞、心律失常导致昏迷。
脑电图有助于代谢性疾病所致的昏迷的诊断，主要表现为弥漫性θ和δ波存在，但其价值有限，需在患者病情允许的情况下进行。
昏迷程度的判断
昏迷程度
疼痛刺激反应
无意识自发动作
腱反射
瞳孔对光反射
生命体征如血压、呼吸
浅昏迷
有反应
可有
存在
存在
无变化
中昏迷
重刺激可有
很少
减弱或消失
迟钝
轻度变化
深昏迷
无反应
无
消失
消失
明显变化
三、鉴别诊断
1．癔病性昏迷：
此时并非昏迷，而是处于功能性无反应状态。
患者往往有精神刺激史。
特点为患者双目紧闭，全身肌肉紧张，扳其眼睑有抗拒感，眼球上转，然后迅速紧闭，生命体征无变化，给予突击性的强烈刺激可使其清醒。
2．精神病性木僵：
是精神分裂症的表现，表现为不动、不语，甚至不能进食，对强烈的刺激无反应，貌似无动性缄默，但实际上能感觉周围事物，并无意识障碍，常伴有违拗和蜡样屈曲，有时伴有流涎、尿潴留和体温过低等自主神经功能失调的症状，此类患者脑干反射是正常的。
3．意志缺乏症：
患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。
虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。
4．休克：
休克是由于组织血液灌注广泛的明显减少，使维持生命的重要器官，如脑、心、肾等脏器得不到足够血液灌注而产生的综合征。
休克病因分类包括以下
（1）低血容量性休克
（2）心源性休克（3）感染性休克（4）过敏性休克（5）神经源性休克（6）创伤性休克（7）其他如肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能减退以及缺氧所致的休克。
休克主要临床表现为循环功能不全、血压降低，收缩压60-80mmHg，血容量减少20%-40%。
由于心、脑血液灌注不足，患者表现烦躁不安、易激动、呼吸急促、心律失常、脉搏微弱和意识障碍，甚至昏迷，四肢潮冷、面色苍白或紫绀、尿量少等。
休克的病因比较明确，而且生理反射（如瞳光对光反射、角膜反射及眶上切迹压痛反应等）均存在。
昏迷患者生理反射均消失，以资鉴别。
5．失语：
失语可分为运动性失语、感觉性失语、传导性失语、全面性失语、经皮层运动性失语、经皮层感觉性失语、孤立失语或混合性经皮层失语、动力性失语、命名性失语、皮层下失语综合征、失读症、失写症、失认症和失用症。
临床上便于领会将失语简化为运动性失语和感觉性失语。
尽管如此，由于语言功能是个整体，彼此之间均有着各种不同程度联系，因此，失语患者语言功能各个方面都可能受到不同程度的损伤。
以上各种失语因其病损部位不同，各有其临床特点，需与昏迷鉴别主要运动性失语。
运动语言中枢在优势半球额下回后部的44、45区或称Broca语言中枢。
该部严重病损完全不能言语和书写。
意识清楚能理解他人的语言，但是不能用语言与他人交流思想。
由于发音器官无病损可以发音或说出某单词，构不成语言。
昏迷患者完全丧失领悟和表达语言的功能。
6．晕厥：
脑组织正常血流量为45-50ml/100g.min，由于血容量不足、心律失常、心衰、静脉回流不全、微动脉张力降低、神经-体液调节障碍等，导致血压急剧下降和心输出量突然减少或者心跳聚停，或者脑动脉广泛性闭塞，当脑血流量急剧减少到30ml/100g.min以下时，从而引起短暂的意识丧失，倒地，伴自主神经症状明显。
7．闭锁综合征：
由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。
8．醒状昏迷/睁眼昏迷：
（1）去皮质综合征（去皮质强直状态）：
患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。
因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。
见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。
（2）无动性缄默症（去脑强直状态）：
患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期可保留或有改变，脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。
为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损伤所致。
9．脑死亡：
最主要的临床表现是：
（1）过深昏迷：
病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应，无任何自发性运动；
（2）自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；（3）光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失等五项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12小时；（4）脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听觉诱发电位引不出波形；（5）腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在；（6）须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
有去大脑或去皮质强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。
事件
据报道，一位全国人大代表、医学教授透露，东部某省的一家大医院，去年底发生一起令人发指的医疗事故：
殡仪车到医院太平间拉一位病人的“遗体”，发现居然还有呼吸，原来他在两天前被医院工作人员误送到了太平间。
（沈阳日报2006-03-12）
又据报道，17日晚7时许，苏某的弟弟等人来到洋县医院，找了一位在医院上班的职工李某称，苏某在汉中出院后，回家途中死亡，要求将其放在该院太平间。
李某简单检查后，认为苏某已经死亡，于是将其送进太平间。
18日早上，苏某的家属到太平间打开冰棺后发现苏某有了呼吸。
医院领导听说后，立即让把苏某转到抢救室去，但其家人不同意，要求转到洋县中医院。
（华商报2007-03-24）
问题
1.中国医疗体系尚未执行脑死亡标准，那么如何判断临床死亡和脑死亡，抑或昏迷？
2.按照医疗事故判定标准，错误判断昏迷和脑死亡及临床死亡是责任事故还是技术事故？
3.按照现行的法律，错误判断病人生物学死亡对医生和医院有什么后果？
四、昏迷分诊
（一）昏迷的病因分类
1．颅内疾病
（1）脑血管疾病
①脑出血（基底节出血、丘脑出血、脑桥出血、小脑出血、皮层下白质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血）。
②脑梗死（幕上和幕下脑梗死）。
③高血压脑病。
④短暂性脑缺血发作（TIA）
（2）颅脑损伤
①颅脑损伤性血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）。
②脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、丘脑下部损伤。
（3）颅内肿瘤幕上肿瘤：
胶质瘤、室管膜瘤、脑转移癌、脑膜瘤等；幕下肿瘤：
髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、转移癌等。
（4）颅内感染性疾病
①脑脓肿、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓、硬脑膜积液、化脓性静脉窦炎。
②脑膜炎、脑膜脑炎（细菌性、病毒性、螺旋体性、阿米巴性、真菌和立克次体）。
③脑炎（乙型脑炎、森林脑炎、散发性病毒性脑炎、慢病毒性脑炎、急性脱髓鞘性脑炎）。
④寄生虫感染（疟原虫、血吸虫、脑囊虫、脑肺吸虫上、弓形体虫）。
（5）癫痫持续状态
2．代谢性疾病
（1）肝性脑病急、慢性肝性脑病；
（2）肾性脑病尿毒症、透折平衡失调综合征、透折性脑病；
（3）肺性脑病、肺动脉梗塞；
（4）心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱、心房粘液瘤、瓣膜病变、心力衰竭；
（5）胰性脑病
（6）胃肠脑病
（7）糖尿病酸中毒昏迷：
酮症、乳酸性酸中毒；
（8）非酮性高渗性昏迷
（9）低血糖昏迷
（10）内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）；
（11）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、变性血红蛋白症、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自溢和电击等）；
（12）电解质酸碱平衡失调：
渗透压过高或过低（水中毒），代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒。
（13）体温失衡（中暑、低温昏迷）。
3．中毒性脑病
（1）感染性中毒（肝脂肪变性-急性脑病综合症、中毒性痢疾、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）；
（2）药物中毒（酒精中毒、镇静催眠药物中毒、抗精神病药物中毒及阿片类抗痉剂和茄类等）；
（3）农药中毒（有机磷、有机氯、氨基甲酸酯类、杀鼠药等）；
（4）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物等）；
（5）有害液剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇等）；
（6）金属中毒（铅、汞等）；
（7）植物中毒（霉变甘蔗、毒蕈、木薯、白果等）；
（8）河豚鱼、鱼胆、毒蛇等。
（二）昏迷的病因分析
1．从发病状况分析
昏迷发生急骤并成为疾病首发症状者，常为颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒以及某些中枢神经系统的急性感染；在疾病发展过程中较为缓慢发生的昏迷，常为代谢障碍疾病，如肝昏迷、尿毒症昏迷等。
2．从既往病史分析
脑外伤后昏迷者，若即刻昏迷，且时间短暂，应考虑脑振荡、脑挫裂伤；有中间清醒期应考虑硬脑膜外血肿，数日或数周前外伤则多为硬脑膜下血肿。
高血压患者突然出现抽搐、意识障碍应注意高血压脑病、蛛网膜下出血,突然偏瘫昏迷应考虑脑出血。
若患者有发热、头痛、呕吐病史者应注意各种脑炎、脑膜炎。
有糖尿病史者，应注意糖尿病酮症酸中毒昏迷或高渗性昏迷；若饥饿或注射胰岛素后，可为低血糖昏迷；有慢性肾炎病史者应考虑尿毒症昏迷；有肝病伴肝脾肿大黄疸者可考虑肝性昏迷；有肺心病史者应注意肺性脑病。
有毒物接触史应考虑毒物中毒。
有癫痫病史发作后昏迷者为癫痫后昏迷。
3．从现在症状分析
症状
可能的病症
·强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，对痛觉刺激的反应可迟钝或消失，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征
可能是癔病性昏睡
·短暂的意识丧失，往往是数秒钟或数分钟即可恢复
可能是大脑一过性供血不足，请查询晕厥
·完全性混合性失语，伴有肢体瘫痪和嗜睡时，对外界刺激失去反应能力而被误认为昏迷；但这类病人对声音和疼痛刺激的反应灵敏，对表情、示意性动作能予以领会和理解，并有适当的表情反应
警惕可能是失语
·临床表现为不言、不食、不动，甚至对强烈刺激也无反应，常伴有蜡样屈曲、违拗症和空气枕头等症状，或有兴奋躁动的病史，可见于精神分裂症、癔病、反应性精神病者；但意识是清楚的，或在症状缓解后能回忆起时见闻的一切事物
警惕可能是木僵
·有疼痛刺激反应和对光反射，患者可出现睁闭眼睛、吞咽等功能，但无自主有目的的活动
警惕可能是去大脑皮质综合征，又称“醒状昏迷”，这种状态可能是病人从深昏迷逐步清醒的中间期，亦可能是植物人状态
·50岁后的高血压病人，在用力或情绪紧张时突然发生
·表现为突然偏瘫、昏迷、呕吐、血压升高、呼吸紊乱几脑膜刺激征
可能是内囊出血
·骤然起病，迅速昏迷，有明显脑膜刺激征、呕吐、呼吸不规则、四肢屈挠强直及高热
可能是脑室出血
·急性昏迷、四肢瘫痪或强直外，尚有针尖样瞳孔与高热
可能是脑桥出血
·以眩晕、枕部痛及呕吐开始，之后出现共济失调和逐渐加深的意识障碍
可能是小脑出血
·发病急骤，突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，呼吸沉鼾，脉搏缓慢弦劲，一侧肢体松弛，眼球偏向对侧；既往多有高血压、心脏病、动脉硬化、大动脉炎、糖尿病、高胆固醇血症等病史
可能是蛛网膜下腔出血
·老年人在睡眠与休息安静时发病，昏迷较浅，伴有偏瘫、偏身感觉障碍或失语，血压一般不高
可能是脑动脉血栓形成
·起病急遽，常在数分钟内出现偏瘫等脑局灶性损害征，意识障碍较轻
可能是脑动脉栓塞
·较长时期并逐渐加重的大脑症状，起病较缓慢，或可有癌肿病史，症状（痫性发作、运动与感觉障碍等）逐渐进展和加重，少数可呈中风样起病；昏迷前先有头痛、呕吐等颅高压和局限性脑损害定位症状和体征
警惕可能是脑占位性病变（脑肿瘤，脓肿，肉芽肿）
·明显的头部外伤史，受伤后表现为持续性意识障碍或先有短暂意识障碍，经过清醒期后，再出现意识障碍；可有局限性脑损害定位症状和体征；颅底骨折可有耳、鼻、口腔出血
警惕可能是脑外伤后血肿
·急性或亚急性起病，病情多于数日或数周达高峰；有感染症状，高热、血象增高；昏迷前有脑膜刺激征或脑实质受损症状或体征；可找到原发感染灶或具有一定的流行季节和病原接触史
·7、8、9月流行季节，昏迷前有高热、头痛、嗜睡，甚至抽搐
警惕可能是乙型脑炎
·2、3、4月流行季节,一般有高热、头痛、呕吐、颈项强直，常伴有皮肤淤点
警惕可能是流行性脑脊髓膜炎
·高血压病史，昏迷前有剧烈头痛、恶心、呕吐、视力减退、意识障碍，抽搐、嗜睡
警惕可能是高血压脑病
·癫痫病史，可在痫性大发作后或痫性大发作持续状态下进入昏迷（小发作或精神运动性发作持续状态则以意识模糊为临床特点）
警惕可能是癫痫性昏迷
·糖尿病人合并感染、胃肠功能紊乱，或停用胰岛素；有多饮、多尿、失水表现；昏迷时换气过度，有烂苹果气味
警惕可能是糖尿病昏迷
·发生于Ⅱ型糖尿病、肾上腺皮质机能减退者，昏迷前有饥饿感、震颤、心慌、大汗、乏力等症状以及行为改变、精神错乱等神经精神症状
警惕可能是低血糖昏迷
·肝病史（如急性爆发性肝炎、肝硬化、肝癌），肝功能急性或慢性衰竭征象（如黄疸、腹水、蜘蛛痣；有高蛋白饮食、上消化道出血等诱因），昏迷前有发作性或持续性精神神经症状，扑翼样震颤，肝臭
警惕可能是肝昏迷，肝性脑病
·慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等慢性肺部疾病的晚期，常因感染、应用镇静剂、利尿剂后、创伤等而诱发，临床上先有呼吸困难、紫绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺功能不全症状，以呼吸衰竭与意识障碍为突出的临床表现，昏迷前有嗜睡、谵妄或精神错乱，部分病人可伴有颅内高压症状（头痛、呕吐）及运动功能障碍（扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫发作等）
警惕可能是肺性脑病
·慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石等病史；皮肤干燥、苍白，常伴有浮肿，有贫血，眼睑或全身浮肿等肾功能损害表现，昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、谵妄、肌阵挛、抽搐等神经精神症状、体征；昏迷前可有多脏器功能衰竭的症状体征，潮式呼吸，瞳孔缩小
警惕可能是尿毒症昏迷
·合并有严重感染病史，高热等感染征象，可见于急性感染（败血症、肺炎、中毒性菌痢等）的早期或极期，儿童多于成人，除有高热、头痛、呕吐外，昏迷前有反应迟钝、躁动、谵妄、惊厥、意识障碍等表现
可能是感染中毒性脑病
·摄入某种毒物或吸入某种毒气史，如巴比妥类药物、农药、一氧化碳、抗胆碱能及胆碱能类药物等；昏迷时伴有血压低、呼吸困难，也可有特殊气味
可能是毒物中毒性脑病，对可疑者应及时进行可疑物、排泄物（呕吐物、尿、粪）的检测
·在高温环境下生活工作或烈日暴晒病史，昏迷前有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识模糊或谵妄，昏迷时可有高热、抽搐，常伴有多脏器功能衰竭的表现
可能是中暑昏迷
4．从体格检查分析
详细观察体检：
①皮肤：
应注意观察皮肤的色泽与干湿程度及温度。
皮肤苍白见于尿毒症,低血糖昏迷；皮肤潮红见于脑出血及酒精中毒；紫绀见于缺氧肺性脑病等；一氧化碳中毒口唇为樱桃红色；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、心肌梗塞、低血压休克等；皮肤灼热干燥见于热病昏迷，此外，还需检查头皮是否有伤痕或骨折。
皮肤黄疸、蜘蛛痣提示肝病失代偿期。
皮肤多处出血点、瘀斑、皮疹常提示可能存在严重感染或出血性疾病。
②生命体征观察：
a.体温：
昏迷伴高热常见于种种颅内感染性疾病及全身感染性疾病以及脑出血、中暑等；昏迷伴体温过低见于低血糖昏迷。
b.脉搏：
脉搏洪大见于脑出血、酒精中毒；脉搏细速见于脑膜炎，脉搏摸不清提示昏迷伴休克，脉搏触诊还有助于及时发现心源性脑缺血综合症。
c.呼吸：
应注意呼吸的节律和呼出气体的气味。
呼吸急促多为急性感染性疾病；呼吸缓慢见于颅内压增高的患者；低血糖昏迷呼吸表浅，库斯莫氏大呼吸多为代谢性酸中毒症；鼾声呼吸见于脑出血及镇静安眠药中毒。
尿毒症昏迷患者呼出气体多带有氨臭味;糖尿病昏迷呼出气体多有烂苹果味；呼出气体有大蒜臭味提示有机磷中毒；呼出气体有肝臭味提示肝昏迷；有酒精味提示酒精中毒。
d.血压：
可根据血压高低考虑相应的诊断，如血压高则首先考虑脑出血、高血压脑病所致颅压增高或提示有无慢性肾脏疾患；如果血压低则多考虑低血糖昏迷或严重感染中毒性休克等；血压正常可大致除外上述情况。
③眼部观察：
昏迷患者眼球的位置和活动情况及瞳孔的变化是两项重要的体征。
前者常可提示脑部受损的平面，后者常能提示某些病因并可反映病情的变化。
例如:
患者不能翻眼，说明脑干网状结构已受抑制；患者若有自发性眼球活动，说明昏迷程度较浅，脑干功能存在。
当中脑或桥脑损害时，眼球活动消失而固定于中央位置；两眼呈快速往返性运动常见于大脑半球受损；双侧眼球同向偏斜的急性昏迷患者提示有脑出血存在。
双瞳散大可见于多种药物或食物中毒，双瞳缩小见于有机磷、海洛因中毒或尿毒症昏迷；双瞳缩小如针尖孔见于原发性脑桥出血和脑室出血；双侧大小不等或忽大忽小可能是脑疝的早期征象；单侧瞳孔散大和对光反射消失，见于颅内血肿和蛛网膜下腔出血。
④颈部体征及神经系统局灶体征：
颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有意义的征象；如伴有偏瘫常见于脑血管病、颅脑损伤、颅内占位病变等。
此外，肌肉颤抽可见于尿毒症及肺性脑病，扑翼样震颤见于肝昏迷和肝性脑病，一氧化碳和有机磷中毒可引起强直性抽搐。
⑤胸腹部的体查：
桶状胸、肺部广泛的哮鸣音和湿罗音提示慢性阻塞性肺病的基础，可能存在肺性脑病。
心脏的听诊发现心房颤动，提示有心房内血栓形成的可能，此类患者可能发生脑卒中；心脏听诊发现病理性杂音伴有发热者，要主要感染性心内膜所伴发颅内感染或细菌性动脉瘤破裂。
腹部膨隆、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水征阳性提示患者存在慢性肝病，有发生肝性脑病的基础。
五、昏迷量表
格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）
检查项目
患者反应
评分
睁眼反应
任何刺激不睁眼
疼痛刺激时睁眼
语言刺激时睁眼
自己睁眼
1
2
3
4
言语反应
无语言
难以理解
能理解，不连惯
对话含糊
正常
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2
3
4
5
非偏瘫侧运动反应
对任何疼痛无运动反应
痛刺激时有伸展反应
痛刺激时有屈曲反应
痛刺激有逃避反应
痛刺激时能拨开医生的手
正常（执行指令）
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