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病例分析40个.docx

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病例分析40个.docx

病例分析40个

女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周

该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。

1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。

病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。

既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：

T38.5℃，P105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：

WBC18×109/L,NE%0.90,RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,Plt180×109/L

胸片示:

肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常

。

其诊断依据是：

老年人、慢性病史。

咳嗽、咯痰伴喘息。

桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音

鉴别诊断

（1）其他类型肺炎

（2）急性肺脓肿

（3）其他原因所致休克：

如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

2.进一步检查

（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（2）血培养+药敏。

（3）血气分析。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）复查胸片。

3.治疗原则

（1）抗休克治疗：

扩容、使用血管活性药物。

（2）控制感染。

（3）应用糖皮质激素。

男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天

4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。

近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。

既往体健。

查体：

T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。

辅助检查：

胸片示右上肺大片状致密影。

血WBC19×109/L,N90%。

分析步骤：

4.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

右上肺炎，感染中毒性休克。

其诊断依据是：

（1）右上肺炎：

青年人、急性起病。

寒战、高热、咳嗽、气促。

右上肺实变体征。

胸片肺部阴影、WBC升高。

（2）感染中毒性休克：

烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。

血压下降、紫绀。

5.鉴别诊断

（4）其他类型肺炎

（5）急性肺脓肿

（6）其他原因所致休克：

如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

6.进一步检查

（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（7）血培养+药敏。

（8）血气分析。

（9）电解质、肝肾功能检查。

（10）复查胸片。

7.治疗原则

（4）抗休克治疗：

扩容、使用血管活性药物。

（5）控制感染。

（6）应用糖皮质激素。

男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天

18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。

经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。

发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。

既往体健，吸烟10余年，20支/日。

查体：

T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。

浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。

右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。

心界不大，心率84次/分，律齐。

腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

辅助检查：

胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。

血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。

诊断依据是：

（1）肺结核：

青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。

结核中毒症状。

右下叶背段空洞，结合好发部位。

抗感染治疗效果欠佳。

（2）继发细菌感染：

咳嗽、咳黄痰。

静脉点滴青霉素后症状有所减轻。

空洞内有液平。

WBC升高，N升高。

2.鉴别诊断

（1）肺脓肿

（2）支气管肺癌

（3）支气管扩张

（4）肺脓肿合并感染

3.进一步检查

（1）痰找结核菌、PPD

（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏

（3）胸部CT

（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

4.治疗原则

（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）

（2）抗感染治疗

（3）加强营养支持

病例摘要：

男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。

患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。

发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。

查体：

T37.4℃，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。

实验室检查：

Hb120g/L，WBC6.9×109/L,N74%,L26%,PLT240×109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。

诊断依据是：

（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。

（2）右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。

（3）血沉增加。

2.鉴别诊断

（1）肿瘤性胸腔积液

（2）心力衰竭致胸腔积液

（3）低蛋白血症致胸腔积液

（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液

3.进一步检查

（1）胸部X线片，必要时胸部CT

（2）胸部B超胸水定位

（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查

（4）结核菌素（现用PPD）试验

（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白

4.治疗原则

（1）抗结核化学治疗

（2）胸腔穿刺放胸水治疗

病例摘要：

男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。

患者20年前因经常头晕，检查发现血压增高：

160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近2个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：

T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：

血常规：

Hb138g/L,WBC6.8×109/L,Plt160×109/L,尿常规：

蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

高血压病2级极高危；高血压性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级；高胆固醇血症。

其诊断依据是：

（1）高血压病2级：

BP160/100mmHg。

（2）极高危：

有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM。

心衰的临床表现：

劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：

总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断

（1）肾性高血压

（2）原发性醛固酮增多症

（3）冠心病

（4）瓣膜病

3.进一步检查

（1）心电图

（2）超声心动图

（3）心脏X线检查、眼底检查

（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮

（5）腹部B超或CT

4.治疗原则

（1）非药物治疗：

戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

（2）药物治疗：

降血压药物治疗：

长期维持用药。

控制心衰：

利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。

降脂治疗。

病例摘要：

男性，48岁，发作性胸痛2年。

患者2年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。

曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。

此后仍有类似发作。

患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。

既往：

无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。

查体：

T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：

CK72IU/L,CK-MB8IU/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

冠心病，稳定性心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。

其诊断依据是

（1）中年男性，有吸烟史。

（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。

（3）持续时间短，休息可缓解。

（4）心肌酶正常。

2.鉴别诊断

（1）心脏神经官能症

（2）不稳定性心绞痛

（3）肋间神经痛

（4）胃食管反流病

3.进一步检查

（1）心电图负荷试验

（2）超声心动图

（3）血脂及生化检查

（4）放射性核素检查

（5）心导管检查

4.治疗原则

（1）一般治疗：

去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。

（2）药物治疗：

β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。

（3）介入和/或外科治疗。

病例摘要：

男性，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。

既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。

查体：

T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：

心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml（正常值＜0.05ng/ml）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能2级，心脏骤停心肺复苏术后。

其诊断依据是：

（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（2）突然抽搐，意识丧失。

（3）双肺底细湿罗音，心音低。

（4）辅助检查：

心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症

（5）主动脉夹层

3.进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶。

（3）血气分析，电解质。

凝血功能检查。

（4）血脂，生化检查。

（5）超声心动图、腹部B超。

4.治疗原则

（1）休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（2）再灌注治疗：

溶栓和/或介入治疗。

（3）消除心律失常：

利多卡因。

（4）恢复期加强随访。

（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。

病例摘要：

男性，65岁，发作性胸痛2年，加重22小时。

患者2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，22小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。

既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。

查体：

T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。

腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：

心电图：

V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，乳头肌功能不全，心功能Ⅰ级，其诊断依据是：

（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。

（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。

（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。

（4）心电图：

ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛。

（2）急性心包炎。

（3）急性肺动脉栓塞。

（4）瓣膜病。

（5）主动脉夹层。

3.进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶变化。

（3）血气分析，电解质检查。

（4）血脂及生化检查。

（5）超声心动图。

4.治疗原则

（1）心电监护和一般治疗：

卧床休息，吸氧，镇静，通便。

（2）解除疼痛：

杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。

（3）抗凝：

阿司匹林，肝素。

（4）积极防止并发症，必要时介入治疗。

（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。

病例摘要：

男性，36岁，间断上腹痛2年，再发4天。

患者2年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。

发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。

4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。

既往无其他病史，吸烟史5年。

查体：

T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。

体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

血常规：

Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，血小板200×109/L；腹部B超示：

肝、胆、脾、胰、肾未见异常。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

消化性溃疡（胃溃疡）。

其诊断依据是：

（1）慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。

（2）查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。

（3）辅助检查：

血常规正常，B超未见异常。

2.鉴别诊断

（1）十二指肠球部溃疡。

（2）慢性胃炎。

（3）胃癌。

（4）功能性消化不良。

（5）慢性胆囊炎、胆石症。

3.进一步检查

（1）大便常规（包括隐血）。

（2）胃镜及粘膜活检、Hp检测。

（3）胃液分析。

4.治疗原则

（1）一般治疗：

戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。

（2）药物治疗：

抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。

（3）预防复发。

病例摘要：

男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。

患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。

1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日3～4次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。

发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。

否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。

饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

查体：

T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。

神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。

双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。

实验室检查：

Hb105g/L,WBC6.5×109/L,N70%,L30%,血小板130×109/L，大便隐血阳性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。

其诊断依据是：

（1）明确的诱因：

季节变化、劳累、受凉。

（2）典型的临床表现：

慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。

（3）体格检查:

贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。

（4）实验室检查：

血红蛋白降低，大便隐血阳性。

2.鉴别诊断

（1）糜烂出血性胃炎。

（2）胃癌合并出血。

（3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。

3.进一步检查

（1）首选胃镜检查。

（2）必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。

（3）动态观察血红蛋白和便隐血的变化。

4.治疗原则

（1）一般治疗：

控制饮食，注意休息，适当的生活指导。

（2）促进溃疡愈合和止血治疗：

首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。

（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。

病例摘要：

女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。

患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。

于外院查尿常规：

蛋白（++），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。

发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。

查体：

T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（++）。

辅助检查：

血Hb140g/L，WBC8.7×109/L，血小板210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0～1/HP，RBC20～30/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140μmol/L，Ccr60ml/min。

血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

急性肾小球肾炎。

其诊断依据是：

（1）咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。

（2）查体：

眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。

（3）化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20～30/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。

2.鉴别诊断

（1）慢性肾炎急性发作。

（2）IgA肾病。

（3）急进性肾小球肾炎。

（4）肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。

（5）全身系统性疾病肾脏受累。

3.进一步检查

（1）腹部B超。

（2）ANA谱、血脂。

（3）必要时肾穿刺活检。

4.治疗原则

（1）一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等。

（2）抗感染治疗，对症治疗：

利尿消肿，降压等。

（3）中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗。

病例摘要：

女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。

患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2～3次，此期间测血压波动于140～150/90～100mmHg，未曾就医，未予治疗。

半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。

无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。

既往：

幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。

无高血压病家族史，无药物过敏史。

查体：

T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。

腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。

双踝部可凹性水肿。

辅助检查：

血常规：

Hb87g/L，WBC7.8×109/L,血小板190×109/L，尿常规：

蛋白（++），糖（-），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。

其诊断依据是：

（1）慢性病程，有肾炎病史。

（2）间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。

（3）血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。

（4）化验检查:

Hb87g/L，尿蛋白（++），RBC4～6/HP，Scr309.4μmol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L

2.鉴别诊断

（1）原发性高血压。

（2）继发性肾炎。

（3）营养不良性贫血。

（4）缺铁性贫血。

3.进一步检查

（1）肾功能：

包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β2微球蛋白检查等。

（2）血电解质：

K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。

（3）免疫学检查：

抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。

（4）肾B超。

（5）胸片、心电图。

4.治疗原则

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