新形势下高血压糖尿病社区防治工作方案解读5.ppt

新形势下高血压糖尿病社区防治工作方案解读5.ppt

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全国高血压患病率（%）的变化,估计我国目前有超过2亿高血压患者,全国糖尿病患病率（%）的变化,深圳市35岁以上常住居民慢病患病率,南山区常住人口100万人，按照35岁以上常住人口50万估算，具有高血压患者约10万人，糖尿病患者约3.6万人。

慢性病的决定因素,社会环境决定生活方式,生活方式决定基因表达,“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”,中国人口年龄结构的变化,政策要求,国家十二五规划：

政策要求,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,政策要求,社康慢病防治现状及存在的问题,社康存在问题1南山区社康中心信息系统更换，原来罡正系统的病人资料丢失严重；2.社康中心人口资料不准确，信息系统中人口资料混乱；3新标准下部分社康高血压、糖尿病管理率不达标，慢病医生对新标准理解不透；,社康存在问题4.首诊测血压、规范管理率、控制率等指标在新系统中不容易操作；5个别社康中心存在慢病医生流动性大，管理病人连接不上的现象；6.部分社康慢病医生对慢病知识的掌握有待进一步学习和提高。

慢病防治工作流程,发现登记建档管理随访双向转诊考核,南山区慢病防治考核标准,综合了国家、省、市各级标准要求综合了国家慢病防控示范区的要求达到了这套标准将可轻松面对各种慢病考核将作为南山区慢病督导与考核标准将作为南山区慢病经费发放的权重,客观指标解释,1.首诊测压、测糖率首诊测压率=35岁以上首诊测血压人数/35岁以上首诊人数100%要求：

首诊测压率95%首诊测糖率=35岁以上首诊测血压人数/35岁以上首诊人数100%要求：

首诊测糖率30%首诊的含义：

每年第一次到本社康就诊的患者,客观指标解释,2.登记率登记率=在电子化登记本上进行登记的高血压患者（或糖尿病患者或高危人群）/本社康中心35岁以上常住人口数100%常住人口定义：

在本社区居住6个月以上的居民，不管其是否具有深圳户口。

要求：

高血压登记率12.5%，糖尿病登记率4.4%，高危人群登记率15%电子化登记本,客观指标解释,3.管理率30%高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（2009年深圳市35岁以上成人高血压患病率为20.9%）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。

客观指标解释,3.管理率30%辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（2009年深圳市35岁以上成人糖尿病患病率为7.3%）。

高危人群管理率=管理高危人群人数/登记高危人群总人数100。

客观指标解释,4.规范管理率50%高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。

糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。

客观指标解释,5.控制率40%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。

管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。

控制概念：

血压、血糖在目标值以内，一般认为血压140/90，空腹血糖7.0,管理与随访,1.高血压患者管理1.1高血压患者筛查发现途径：

各级医疗机构开展首诊测压（35岁及以上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问发现等。

对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。

管理与随访,1.2高血压患者的随访对原发性高血压患者，社区卫生服务中心每年要提供至少4次面对面的随访。

内容包括测量血压；询问患者症状和生活方式；评估是否存在危急症状；身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。

管理与随访,1.3高血压患者的健康体检每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

2.II型糖尿病患者管理2.1II型糖尿病患者筛查发现途径：

在就诊者中通过问诊、检测血糖发现；健康体检及高危人群筛查检测血糖发现；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过宣传教育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。

对确诊的II型糖尿病患者进行登记造册，定期随访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖；并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟等。

管理与随访,2.2II型糖尿病的随访对确诊的II型糖尿病患者，社区卫生服务中心要提供每年至少4次的面对面随访。

随访内容主要包括：

测量空腹血糖和血压并评估；询问患者疾病史、生活方式等；身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。

管理与随访,2.3II型糖尿病患者的健康检查II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

管理与随访,3.高危人群管理3.1高危人群标准旧标准：

分为高血压高危人群（5条）和糖尿病高危人群（7条）新标准：

慢病高危人群（5条）,管理与随访,旧标准中高血压高危人群：

1.收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；2.超重或肥胖（BMI24kg/m2）；3.高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；4.长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；5.长期高盐饮食。

管理与随访,旧标准中糖尿病高危人群：

1.年龄45岁，且常年不参加体力活动者；2.有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病）3.超重、肥胖：

体重指数（BMI）24kg/m2;4.分娩过巨大儿（体重4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者；5.高血压患者（血压140/90mmHg），或者心脑血管疾病者；6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（250mg/dL，即5.45mmol/L）；7.糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。

管理与随访,新标准中慢性病高危人群血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围90cm，女性腰围85cm。

管理与随访,新标准下高危人群管理：

每年测一次血压、血糖，开展有针对性的生活方式指导。

管理与随访,电子化登记本,请在南山区慢性病防治群共享中自行下载并更新。

慢病报表填写,报表填写表1,表1由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。

表1“居民健康档案”填写,表1“慢病健康教育活动”填写,其他的比如印刷资料种类数填写方法同宣传栏期一样。

表1“65岁以上老年人健康管理”填写,老年人已管理人数指建立了健康档案并接受了健康体检、健康指导与干预的65岁以上老年人数,人次数：

保健的65岁以上人数乘以次数,报表填写表2,表2由各社康中心填报，为月度报表，分别于每月最后一天前上报各医院社康部，社康部于次月3日前上报区慢病院。

表2高血压管理填写,辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上高血压患病率（当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：

深圳市35岁以上人群高血压患病率20.9%）,已建立了健康档案的高血压患者人数且每年至少有一次随访记录,年累计随访人次数,表2高血压管理填写,按照规范管理的要求进行管理的人数，可从电子登记本上查询获得。

表2高血压管理填写,最近一次随访时血压控制在140/90mmHg以下的人数。

表2糖尿病管理填写,辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上糖尿病患病率（当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：

深圳市35岁以上人群糖尿病患病率7.3%）,已建立了健康档案的糖尿病患者人数,表2糖尿病管理填写,同高血压规范管理填写,指最近一次随访时血糖控制在诊断标准以下的人数。

报表填写表3,表3由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。

数据需与系统档案数一致。

双向转诊反馈表,根据之前各社康反馈情况，现将转诊患者落实流程做如下规范：

1、在本院OA网上下载高血压、糖尿病转诊患者名单，留意本院OA网和慢病院社区慢病防治QQ群上的通知；2、查看高血压、糖尿病转诊患者名单，是否有已经在本社康登记、管理的患者：

对已经在本社康登记、管理的患者可直接填写转诊反馈情况，对未在本社康登记、管理的患者，电话联系后填写转诊反馈情况。

3、打开各社康高血压、糖尿病转诊名单Excel表，第二列为“转诊反馈”，点击这一列中某一单元格，单元格的右边会出现“”，点击“”，出现下拉菜单，选择相应的选项，具体可见选项说明。

4、之前已反馈患者转诊情况的社康，需将表中已有的反馈结果按“转诊反馈”格式填写。

5、将填好的Excel表，发送到慢病科邮箱。

高血压、糖尿病患者转诊反馈情况选项说明1已在本社康管理：

已经在本社康建档并管理的患者；2已在其他社康管理（请注明）：

已经在其他社康建档并管理的患者，需注明建档的社康名称；3已登记并同意管理：

与患者联系后，患者愿意接受管理并预约建档，需在登记本上登记；4已登记但拒绝管理：

与患者联系后，患者拒绝接受管理，需在登记本上登记；5住址不属于本社康管辖（请注明）：

转诊名单上的住址不属于本社康管辖范围，需注明管辖社康名称；,6、电话无人接听/联系不到本人：

电话可以接通，但多次拨打无人接听或者无法联系到患者本人；7、电话/地址错误：

电话无法接通或者转诊名单上的住址不正确（不包括患者暂住的情况）；8、回老家；9、已搬家：

患者已经搬离转诊名单上的住址；10、已去世；11、其他（请注明）：

以上10种情况以外的，需注明具体内容。

ThankYou!

慢病科电话：

26640203邮箱：

QQ群：

14143513联系人：

王长义胡文卓,