血栓闭塞性脉管炎.doc

血栓闭塞性脉管炎.doc

《血栓闭塞性脉管炎.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓闭塞性脉管炎.doc（3页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

呼和浩特健安医院

入院记录

姓名:

李爱明

单位：

无

性别：

男

职务或职业：

农民

年龄：

36岁

入院日期：

2015-05-22-09:

30

婚否：

已婚

病史采取日期：

2015-05-22-09:

30

民族：

汉族

病历记录日期：

2015-05-22-10:

00

籍贯：

内蒙古呼市

病情陈述者：

患者本人

主诉：

左足怕冷疼痛伴瘀肿4年余，加重1月。

l现病史：

该患者自述于4年前无诱因出现右全足怕冷疼痛，全足皮肤温度降低，伴有感觉异常，呈麻木感，疼痛以晚上静息痛频发，全足皮肤以瘀紫色

为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，此后每于受凉和劳累上述症状出现，

且成进行性加重，一直未做明确诊断及正规治疗。

近一月上述症状加重出现，并伴有间歇性跛行，遂就诊我院，门诊以“血栓闭塞性脉管炎”收治入院。

该患者病程中无发热，寒颤，无恶心，呕吐。

食欲一般，睡眠差，大小便如常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：

生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

有吸烟嗜好，一日约40支左右。

婚育史：

适龄结婚，现爱人及子女均健康。

家族史：

否认遗传性家族性疾病史。

体格检查

一般状况：

T36.2℃，P66次/分R17次/分BP100/70mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、跛行步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大

头颅：

形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：

眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

·耳：

听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽无充血。

颈部：

软，气管位置居中颈静脉无怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：

双侧对称无畸形；呼吸：

频率20次/分，节律齐。

乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。

触诊：

语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：

双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心脏:

望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤无摩擦感。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）

听诊：

心率66次/分，心律齐，A2大于P2。

无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率66次/分，节律齐。

腹部：

望诊：

平坦。

触诊：

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱无偏曲和侧弯。

左足皮肤以瘀紫色为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，足背动脉搏动消失，余未见异常。

神经反射：

右侧膝键反射及跟腱反射减弱，膑阵挛阳性，腹壁反射存在。

病理反射：

BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）

KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）

辅助检查：

待完善。

诊断依据：

1男性36岁有吸烟嗜好一日约40支左右。

2患足怕冷全足皮肤温度降低，伴有感觉异常，呈麻木感，疼痛以晚上静息痛频发，全足皮肤以瘀紫色为主，趾端显著，弥漫性水肿明显，此后每于受凉和劳累上述症状出现，足背动脉搏动消失。

初步诊断：

血栓闭塞性脉管炎

处理意见：

1收住院治疗

2完善相关检查

3改善循环，预防感染和皮肤破溃坏死及对症治疗

4结合中医中药辩证治疗

5请示上级医师指导。

医师签字：