关于农村空巢老人养老情况问卷调查.docx
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关于农村空巢老人养老情况问卷调查
您好!
我们正在进行一项有关农村空巢老人养老情况情况的调查。
本问卷各项答案无所谓好坏对错,且问卷所得的结果只作团体性分析,不作个别呈现,请放心答题,谢谢您的合作!
1.您的性别:
□男□女
2.您的年龄?
*
□A.50~60□B.60~70□C.70~80□D.80以上
3.您的收入水平:
*
□A.1000元以下□B.1000—2000□C.2000—3000
□D.3000—5000□E5000以上
4.您的婚姻状况属于下列哪种情况?
*
□A.有配偶同住□B.有配偶分居□C.丧偶
□D.离婚□E.未婚
5.什么原因不与子女住在一起?
*[多选题]
□A.子女上学□B.子女在外务工□C.子女结婚
□D.自己希望独居□E.其他
6.您愿意和子女住在一起吗?
*
□A.愿意□B.无所谓□C.不愿意
7.您对您目前的经济状况是否满意?
*
□A.非常满意□B.比较满意□C.一般□D.不太满意
□很不满意
8.目前的主要收入来源?
*
□A.退休金□B.子女供给□C.劳动收入□D.保险救济□E其他
9.您目前的身体状况?
*
□A.非常好□B.比较好□C.一般□D.比较差□E很差
10.服侍您日常生活的照顾者是有谁?
*[多选题]
□A.配偶□B.其他亲属□C.朋友、邻居□D.志愿人员
□E.养老机构
11.您认为您和赡养人之间的关系如何?
*
□A.开诚布公,十分融洽□B.保持交流□C.各行其是
12.您觉得您和邻居的关系怎么样?
*
□A.很不好□B.不好□C.一般□D.还好□E.很好
13.您住的村里面有养老院或者其他养老机构么?
*
□A.有□B.没有□C.不知道
14.您愿意住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构吗?
*
□A.愿意□B.无所谓□C.不愿意
15.您所在村的土地有被企业征用办厂的现象吗?
(选B、C跳过16题)*
□A.有□B.没有□C.不清楚
16.您所在的村大概有多少土地被征用?
*
□A.一小部分□B.不到一半□C.一半以上□D.大部分
17.生病了你会采取什么方式*
□A.不治疗□B.简单治疗□C.间歇性治疗
□D.正规治疗
18.今年看病和住院总共花费可多少钱?
___________元。
19.您有缴纳哪种保险?
*
□A.新农保□B.新农合□C.大病合作医疗
□D.没有缴纳任何保险
20.您对以下说法和态度是什么看法?
*
(1)您是否觉得自己老了:
□是 □否
(2)您是否感到现在不如年轻的时幸福:
□是 □否
(3)您是否喜欢结交朋友:
□是 □否
(4)您是否常常感到孤独或失落:
□是 □否
21.您是否担心下列问题*
□A.毫不担心□B不太担心□C.一般□D.比较担心
□E非常担心
(1)经济保障
(2)没钱就医
(3)需要时没人照顾
22.您有什么业余爱好?
*
□A.打牌、下棋□B.唠嗑□C.没有业余爱好
□D.其他爱好
23.您平常空闲时主要从事的活动?
*[多选题]
□A.看书看报□B.看电视、看电影□C.棋牌麻将
□D.做家务、照顾儿女的小孩□E.锻炼身体□F.其他