腰椎间盘突出症的康复诊疗规范.doc

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腰椎间盘突出症的康复诊疗规范

一、住院标准

    经急性临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般2-4周）后，生命体征相对稳定，并有腰部疼痛、活动功能障碍以及神经功能障碍（如马尾神经受压），或出现严重的并发征，影响日常生活、不能自理以及回归家庭、社会，并符合下列条件：

1.未经手术者，腰部活动障碍明显，神经功能障碍无进行性加重，不需手术治疗；

2.经手术治疗后，神经功能障碍缓解，但腰部疼痛、腰部活动障碍，不能自理，不需要继续手术治疗；

3.无重要脏器严重功能障碍；

二、康复住院时限

    住院康复治疗一般不超过3个月。

如已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发征，经申请批准后可以继续住院治疗。

三、临床检查规范

（一）常规检查

1.三大检查常规。

2.常规血液生化检查，尿细菌检查。

3.心电图检查、腹部B超检查。

4.腰椎正侧位片及相关部位X线检查。

5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。

7.心、肺功能检查。

（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）

1.腰椎CT或MRI

    适应征：

腰椎间盘突出征明确，需进一步为了明确脊髓受压的情况，确定是否手术治疗以及对于预后、康复的指导。

2.肌电图检查

    适应征：

对于神经受压患者，有利于诊断神经损害的程度；

3.心肺功能检查

    适应征：

老年患者，观察心肺功能的情况，指导康复治疗；

四、临床治疗规范

（一）临床常规治疗

1.非手术治疗：

制动、局部保暖、临床药物活血、止痛等治疗以及封闭、牵引等。

2.手术治疗：

神经根压迫明显者，行椎间盘摘除术；

3.对征支持治疗。

4.中医中药治疗等。

（二）常见并发征处理

1.肌痉挛：

去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。

2.疼痛：

消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。

3.肌萎缩：

患肢主被动活动，营养药物穴位注射等；

4.骨质疏松：

药物治疗、运动治疗等。

5.继发性外伤：

双膝关节过度负重，导致损伤等，药物、性辅助器具应用等。

五、医疗康复规范

（一）功能评价

    入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。

评价项目如下：

1.征状种类及严重程度

2.体征

    包括压痛、放射痛、直腿抬高试验的角度、腰椎屈度改变、踝反射、踝背神以及拇指背伸肌力减弱以及感觉障碍的存在及其严重程度。

3.腰椎活动度测定

4.腰背肌和腹肌肌力的测试

包括手法肌力检测（MMT）、MRS（康复治疗监测系统）等

5.行走能力测定

包括步行距离、步速、步行困难程度、疼痛程度及步幅、步频、步态改变等；

6.日常生活活动能力评定

包括PADL评定、FIM评定等；

7.精神心理评价

情绪评价、人格评价等。

（二）康复治疗规范

急性期

此期神经根刺激征状明显、疼痛剧烈、行动困难。

治疗原则：

（1）完全卧床休息

    适用于征状较重者，休息持续时间以不超过7日为宜。

（2）药物治疗

    服用非激素消炎止痛药物；用强的松加利多卡因作骶管内或硬膜外注射或神经孔内注射、征状严重者可加用脱水治疗。

（3）腰椎牵引

    宜采用仰卧髋、膝屈曲体位，以尽量减小脊柱应力。

牵引力通常用40千克至相当于患者体重，每次牵引持续20-30分钟，每日1-2次。

（4）推拿、按摩治疗

    一般先于俯卧位作推、揉、滚等手法，放松腰臀部肌肉，再于向建侧卧位作腰部被动屈伸手法反复多次，最后再作放松肌肉手法，每日1次。

（5）理疗

    可选用超短波、微波、中频电疗、超声波等治疗，以促进征状缓解。

（6）矫形器应用

    症状初步缓解时，短期内使用腰围可便利早期活动，使用时间不宜超过3-4周。

恢复期

（1）运动治疗：

    A.脊柱柔韧性练习宜取坐位保持骨盆不动，放松腰背肌肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。

运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大。

避免引起疼痛感觉。

再者可选用MRS进行上述训练。

    B.腰背肌及腹肌训练早期应避免腰椎大幅度屈伸，以避免增加椎间盘内应力负荷，为此可做腰腹肌的等长收缩训练，或在俯卧位垫高腹部使腰椎稍屈曲，然后做抬起上身或下肢至水平位的练习，及仰卧位抬起头部及肩部的练习，或将两膝屈向胸部使臀部稍稍抬起的练习。

同时可给以SET悬吊训练系统、MRS、MOFLEX等速等动力训练。

    C.矫正训练腰椎前凸过大时发生腰椎间盘后突的倾向增加，此时宜进行减小腰椎前凸的矫正练习。

方法是着重做增强腹肌及臀肌的练习，使骨盆及骶骨前角减小，腰椎前凸曲度可同时缩小。

（2）物理因子治疗：

    红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等，以降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。

以及紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。

2.作业治疗

3.行为心理治疗

存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和治疗的积极性。

4.中医康复治疗

（1）针刺治疗：

①毫针疗法：

取穴为大肠俞、阿是穴、委中、阳陵泉、关元俞。

臀部疼痛者加环跳，大腿后侧疼痛者加殷门，大腿外侧疼痛者加风市，小腿疼痛者加承山。

手法均用泻法，大肠俞、关元俞直刺1.5寸，使针感向下肢传导；阿是穴、委中、阳陵泉直刺1.0～1.5寸，可配合三棱针委中放血。

②耳穴疗法：

取穴为腰骶椎、臀、坐骨神经、神门。

毫针刺入后用强刺激，留针10～20分钟，也可用耳穴压丸法。

③穴位注射疗法：

取局部压痛点，用10%葡萄糖10～20ml加维生素B1100mg，在压痛点按一针多向透刺法，分别向几个方向注入药液。

每3～4天治疗1次，10次为1疗程。

④艾灸疗法：

取穴为肾俞、环跳、阳陵泉，用艾条温和灸10～20分钟，或用温针灸。

每日1次，10次为1疗程。

（2）推拿治疗：

降低椎间盘内压力，增加外界的压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件；改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫；加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常的功能。

操作步骤：

A解除腰臀部肌肉痉挛：

患者腹卧位，在患者背部、臀部及下肢行滚、按、揉法。

B降低椎间盘内的压力：

手法或机械进行骨盆牵引，增宽椎间隙，行拔伸法。

C  增加椎间盘外部的压力：

患者俯卧，行腰部有节律地按压，振法，下肢后伸扳法。

D调解关节、松解粘连：

腰部斜扳或旋转复位法，再仰卧位，强制直腿抬高，牵拉坐骨神经和腘绳肌，也可达到松解粘连的作用。

    （3）其它治疗:

电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。

5.辅助技术

    必要时可选用腰围增强腰部负重，加强腰部保暖；病情较重者可辅以手拐，减轻腰部的负重，提高患者日常生活及自理能力。

4       康复护理规范

1.康复护理评估

    包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识的掌握程度。

2.康复护理

（1）体位护理：

急性期或发作期患者多屈膝、屈髋,尽量放松腹部和腰背部的肌肉,注意变换体位,预防褥疮;恢复期腰腿伸直,采取半坐休息位；

（2）腰腿部关节活动度练习:

急性期施加助力做小幅度的关节活动度练习,由术者托起患者的腿部做直腿提高,然后做屈膝、屈髋动作,双侧分别进行活动应缓慢以不引起疼痛为准,恢复期取坐位进行腰部各方向的摆动练习,练习时固定骨盆,防止下肢的代偿；

    （3）腰腿腹部的肌力练习,恢复期进行腰腿腹肌力量的主动练习,如对抗自身重力，早期可辅以一定的助力后施加一定的阻力；

    （4）日常生活活动能力练习：

翻身和起床时，床头侧应有一支撑物，翻身时移动双腿至床沿，一手的肘部支撑床面，另一手抓住支撑物，依靠双手的力量使身体向床沿转动，完成由平卧到侧卧的身翻动作。

起床时将双腿置于床下，依靠双手的力量配合髋部的屈曲、外展完成起床动作；直立步行前腰部佩戴钢条腰围，预防脊柱弯曲。

3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导

六、职业社会康复规范

（一）职业康复

1.职业康复评价

    通过面谈、就业意愿评估、职业咨询及功能性能力评估确定职业康复目标，并选择进行工伤职工职业调查、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。

2.职业康复

    根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具；腰椎间盘突出征患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。

（1）职业咨询：

选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。

（2）就业选配：

根据患者腰椎间盘突出程度、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。

（3）技能培训：

具体可根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，选择腰部负重少，环境温度适宜的工种进行培训等。

（二）社会康复

1.社会康复评价

    行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。

2.社会康复

    主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。

（1）康复辅导：

采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。

（2）社区资源使用指导：

包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。

    （3）长期病患照顾者指导：

主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。

    （4）家庭康复技巧指导：

一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。

其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。

    （5）加减环境无障碍改造指导：

由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。

    （6）家庭财政安排与未来生计指导：

协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。

提高他们应对未来变化的能力。

    （7）工作安置协调指导：

在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。

或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。

    （8）重返社区跟进协调指导：

包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助工伤职工适应社区生活。

七、康复出院标准

    生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：

    1.已达到康复住院时限。

    2.已达到预期康复目标。

    3.无严重并发征或并发征已控制。

    4.回归家庭或社区的条件已成熟。