各科室自评表.docx
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各科室自评表
医疗质量管理1.1.1C有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。
符合不符符合1.1.2C有医疗质量管理考核体系和管理流程。
不符符合1.1.3B进行医疗质量考核，并有记录。
不符符合1.1.4A对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
不符
医疗技术管理1.2.1C有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批符合程序。
不符C有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
符合1.2.2不符符合1.2.3C主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
不符符合1.2.4C有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
不符符合1.2.5B有诊疗技术资格许可授权考评组织。
医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自不符开展手术的案例。
符合A主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
1.2.6不符
临床路径1.3.C有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实有临床路径管理委员会符合1和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
不符1.3.C将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要符合2内容。
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室不符间的协调机制。
C有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质1.3.符合量管理标准。
3不符C有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
1.3.符合4不符1.3.符合B
有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。
5不符1.3.A有临床路径与单病种质量管理信息平台。
对临床路径与单病种质量管理实时监测。
符合6不符
住院诊疗规范1.4.C对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
有缩短平均住院日的具体措施。
符合1
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检不符查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
C应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
符合1.4.不符2符合14C相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
不符3符合14B
平均住院日达到控制目标。
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管不符4理规定。
符合14A根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
不符5
手术治疗管理1.5.1C医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、符合死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术不符风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
C定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
符合1.5.2不符符合1.5.3
C
有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录不符于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用
与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
B根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
1.5.4符合不符符合1.5.5A
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
不符符合1.5.6A知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
不符
麻醉管理1.6.C麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
符合1不符1.6.C麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
符合2不符1.6.C复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室符合3配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
不符1.6.B对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
符合4不符16符合B对设施设备进行定期维护。
5不符16符合A配置符合规定要求，管理措施到位。
6不符
急诊管理、1.7.C
医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定，相关科室与人员均符合1能知晓与遵循。
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
不符1.7.C
医院对急诊有明确的质量与安全指标。
科室能开展定期评价活动，解读评价结果，符合2有持续改进效果的记录。
不符1.7.C有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。
（2）进入急诊抢救符合3室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者不符
（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
C急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关1.7.符合节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小4不符于60分钟。
C有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1.7.符合5不符1.7.符合C实施急诊患者优先住院的机制与制度，实施急诊分区救治。
6不符1.7.符合B有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，7不符持续改进会诊质量。
符合1.7.A
主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
重症医学管理1.8.C
有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
符合1不符1.8.符合C有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
2不符1.8.符合C对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
3不符1.8.C
有明确的质量与安全指标，包括：
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小符合4
时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（0P）的发生率、中心静脉导管相不符关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
C有抗菌药物使用与管理的相关规定。
符合1.8.不符5符合1.8.C
转入转出患者与标准的符合率》90%抗菌药物合理使用率为0%;疾病严重程度不符6评估率达100%。
符合1.8.B
有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程
不符7符合1.8.A
落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
不符8护理管理1.9.C
有医院优质护理服务规划、目标及实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制。
符合1不符1.9.C有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率》80%，护理人员知晓率100%符合2不符1.9.C根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
符合3不符1.9.符合C
优质护理服务病房覆盖率550%。
4不符1.9符合B根
据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作5不符中的责任制。
1.9.符合A依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
6不符
药事与药物使用管理1.10.C药事管理组织有抗菌药物管理小组。
召开抗菌药物管理小组会议》次/年。
符合1不符1.10符合C有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
有医院抗菌药物临床应用的2不符监测与评价分析报告。
将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
1.10.C根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不符合3
超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）
门诊患者抗菌药物使用率€0%不符
（2）
住院患者抗菌药物使用率詬0%C参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监
测网。
符合1.10.不符4符合1.10.C
麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律不符5
法规、规章制定相应的管理制度。
有“特殊管理药品”的应急预案。
符合1.10.C
“特殊管理药品”有安全设施。
有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理不符6的制度与程序，有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
B
药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。
各相关科室有相应的1.10.符合“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。
7不符A
“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
1.10.符合8不符
输血管理1.11.C
医院有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、符合1有效、科学用血。
不符1.11.C
医院有明确规定的流程，明确规定从发血到输血结束的最长时限。
符合2不符1.11.符合C输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
3不符1.11符合C
制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
4不符1.11.符合C
在血液输注过程中不得添加任何药物。
5不符
1.11.符合C输血全过程的信息应及时、完整记录于病历中。
6
不符1.11.符合B
输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处
理。
7不符1.11.符合A
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
8不符
医院管理1.12.1C
定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
符合
不符符合1.12.2C
手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
不符符合1.12.3C医务人员手卫生知晓率100%。
不符符合1.12.4B有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
不符符合1.12.5A
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率
595%。
不符
病历病案管理1.13.1C对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
符合不符符合1.13.2C疾病分类编码人员有资质与技能要求。
不符符合1.13.3C有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
不符符合1.13.4C有出院病案信息的查询系统。
不符符合1.13.5C病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
不符符合1.13.6B临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
不符符合1.13.7A有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
不符
查对制度2.1.1C有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对符合程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
不符C至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号符合2.1.2作为识别的唯一依据）。
不符C护理操作严格执行三查七对制度（三查：
操作前查、操作时查、操作后查；七对：
查对床号、查对符合2.1.3姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法）不符C
对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使符合2.1.4用“腕带”识别患者身份。
不符B各科室严格执行查对制度。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
符合2.1.5不符符合2.1.6B科室有转科交接登记。
不符2.1.7A患者转科交接时执行身份识别制度和流程，对重点患者，如产妇、新生儿、手术、匸U、急诊、符合
无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
不符
手术安全核查制度2.2.C
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
符合1不符22符合C
实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全2不符
核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻
醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
C准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度2.2.符合规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正3不符确记录。
C手术安全核查项目填写完整。
2.2.符合4不符2.2.符合B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
5不符2.2.符合A手术核查、手术风险评估执行率100%。
6不符处理医疗安全制度2.3.C有医疗安全事件的报告制度与流程。
符合1不符2.3.符合C有途径便于医务人员报告医疗安全事件。
2不符2.3.符合C医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
3不符
23符合C有指定部门统一收集、核查医疗安全事件，并向相关机4不符构上报。
2.3.符合B对医疗安全事件有分析，采取防范措施。
5不符
2.3.符合A
建立院内网络医疗安全事件直报系统及数据库。
6不符
预约诊疗服务3.1.C医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
符合1不符3.1.符合C有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
门诊实行分时段预约诊疗服务。
2不符3.1.符合C有预约诊疗工作制度和规范流程及信息化预约管理平台有方便患者获取的门诊3不符
和预约服务公开的医疗信息。
3.1.符合C
有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
4不符3.1.符合C
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
5不符3.1.符合C建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
6不符3.1.符合B
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
7不符3.1.符合A不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
8不符
门诊流程服务3.2.1C
有门诊管理制度并落实。
流程合理、有序、连贯、便捷。
符合不符符合不3.2.2C
有导诊和咨询服务，帮助患者及时有效就诊。
符符合不3.2.3C有各种便民措施。
开放节假日门诊、夜间门诊，实行无休日门诊。
符3.2.4C针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
有缩短患者等候时间的措施。
符合不符C有急危重症患者优先处置的相关制度与程序，并切实落实。
符合不3.2.5符符合不3.2.6C有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、缴费，或科室、诊室直接挂号，自助挂号等符服务。
符合不B以多种方式公开出诊信息，并及时更新。
保障医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案3.2.7符并及时告知患者。
符合不A普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
3.2.8符
急诊绿色通道管理3.3.C有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
符合1不符33符合C落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
2不符3.3.符合C落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
3不符3.3.符合C
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
4不符33符合B
建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与1205不符急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
A有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与3.3.符合卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医6不符疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。
就诊环境管理4.1.C有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
实行首问负责制”符合1不符4.1.符合C有医院就诊指南。
有医院建筑平面图。
有清晰、易懂的医院服务标识。
有明显的2不符识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
标识与服务区域功能或路径完全相符，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
4.1.C
有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，有专供残疾人使用的卫生设施，符合3标识醒目。
不符
4.1.C有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
符合4不符4.1.符合B有通畅无障碍的救护车通道。
5不符4.1.符合A有预防意外事件的措施与警示标识。
6不符
保障患者合法权益4.2.1C有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
符合不符符合不4.2.2C医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和符医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
符合不C医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
423符符合不4.2.4B
患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
符符合不4.2.5B对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训，医务人员掌握告知技巧，采用患符者易懂的方式进行医患沟通。
符合不A
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
4.2.6符
投诉管理4.3.1C
有专门部门统一受理、处理投诉。
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限符合不并得到严格执行。
符C实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
符合不4.3.2符符合不4.3.3C通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公符
布上级部门投诉电话。
符合不C
规范投诉处理程序。
有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
4.3.4符符合不4.3.5B
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
有法律顾问、律师提供相关法律符支持。
符合不A
相关人员熟悉流程并履行相应职责。
有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
4.3.6符
开展多种形式公益活动4.4.C
有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保符合1健等公益性活动。
不符4.4.C有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
符合2不符44符合B
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性3不符
活动有定期效果评价，持续改进。
44符合A开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
4不符
依法执业5.1.C根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
有医疗技术准入及监督管符合1理的相关制度。
不符
5.1.C创建周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
无卫生行政部门查实的医疗机构符合2不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
不符
5.1.C有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
各级各类卫生技术人员均取符合3得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口不符支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
C具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指5.1.符合导下执业。
4不符C无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
5.1.符合5不符
信息管理5.2.1C
有临床信息系统CIS建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
符合不符符合不5.2.2C平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助符临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
符合不C平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作
站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
5.2.3符符合不5.2.4B
规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（（DA）。
符
符合不5.2.5B有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
符符合不5.2.6A
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相符关管理规范和技术规范。
医德医风管理5.3.C有医德医风管理组织体系。
符合
1不符5.3.符合C有贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》具体措施。
2不符5.3.符合C
有主管部门与其他职能部门的协调机制。
有医德医风考评方案和量化标准，定期3不符
对医务人员进行考评。
5.3符合C严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，4不符文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
5.3.C
不索取和非法收受患者财物，不利用职业之便谋取不正当利益，不收受药企回扣、符合5
提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动。
不违规参与医疗广告不符宣传和药品、器械促销，不倒卖号源。
监督管理有成效，无违法违规违纪案例。
B有廉洁自律工作的自查和督查，有完整规范的医德考评档案。
通过考评推动医德符合5.3.医风建设，改善服务质量。
不符6A医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考符合5.3.核等直接挂钩。
不符7
收集意见和建议6.1.1C有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。
符合不符符合不6.1.2C有指定部门负责本项工作，职责明确。
符符合不6.1.3B主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
符符合不6.1.4A持续改进有成效。
符
开展社会活动评价6.2.C建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动，包括政府（卫生主管部门）符合1评价、人大政协评价、患者百姓评价、医院员工评价、社会舆论评价。
不符6.2.C
有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。
符合2不符6.2.符合
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