颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书.docx

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颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书

人民医院

颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗死、脑缺血，引起相应症状。

对于中重度颈动脉狭窄病变，可以采用保护伞下球囊扩张支架成形术改善血运，降低脑梗死风险，预防缺血性卒中。

其他

手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

介入诊疗共同部分：

麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；X射线相关损害；

出血：

穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、死亡；

损伤：

穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；栓塞：

全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；

造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；

导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；

解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；

术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；介入治疗后症状不能缓解或加重；

其他意外。

本次手术部分：

根据术中具体情况确定具体术式。

目的为预防脑梗死改善血运，但围手术期可能发生脑梗死、脑水肿、脑出血，严重者有生命危险。

斑块狭窄严重，病变广泛，支架可能无法置入，颈动脉保护装置无法通过，介入治疗中止；或置入后扩张不充分，残留部分狭窄，扩张病变时可能导致动脉破裂、大出血、失血性休克，有生命危险；

支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；术中支架不能释放，保护装置不能取出，可能需手术治疗；发生大面积脑梗死甚至有生命危险；

支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、动脉夹层等引起脑血管意外、脑梗死等；

术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性脑梗死等症状，有生命危险；术中颈动脉窦受压迫，可能出现反射性心动过缓、低血压或血管痉挛，引起脑缺血、晕厥、心跳骤停等；

围手术期脑梗死、脑出血，致失语、偏瘫、昏迷、植物状态状态等中枢神经系统症状；脑水肿导致脑疝、昏迷等，重者导致患者呼吸心跳停止、死亡；

术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病变发展导致狭窄或闭塞，继续治疗；

支架置入后近远期形态或位置改变；

其他意外。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

_患者签名 签名日期 年 月 日

身份证号 联系电话

通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系 签名日期

___年 月 日身份

证号

联系电话

通讯地址

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日