医疗风险防范管理办法.doc

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宁波象山港妇产医院.医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。

依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本方案。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床可能遇到情况

1、边缘性疾病或涉及两个及以上专业（科室）疾病者；

2、一日内因同一症状来诊两次以上或近期因同一症状反复来诊者；

3、两个及以上专业（科室）医生会诊意见不一致者；

4、不配合检查或诊疗者；

5、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

6、家属在治疗方案的选择上不一致；

7、对医务人员不信任或已有不满情绪者；

8、本人或家属对治疗期望值过高或过于要求积极治疗者；

9、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；

10、病情复杂，可能发生纠纷者；

11、住院预交金不足者，已经产生医疗欠费者；

12、需使用贵重自费药品或材料者，或医疗费用个人负担较多者；

13、由于交通事故有可能推诿责任者；

14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题；

15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳；

16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人；或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。

17、预计治疗效果不佳或预后难以预料者；

18、酗酒者；

19、无法提供详实病史；

20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。

（二）临床工作中存在缺陷时

1、院内急会诊未按时到达；

2、出现各种医疗意外时；

3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

4、非计划再次手术；

5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

6、病人身份识别错误；

7、出现输液反应或药物不良反应；

8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

9、急救药品不能及时到位或失效；

10、发现前任医生诊疗有缺陷。

（三）医院感染

1、重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

2、多重或泛耐药菌株感染；

3、违反消毒、隔离、预防规定。

（四）医技部门

1、“危急值（像）范围”检查结果；

2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；

3、医用试剂或材料不合格，保管不当。

4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确，报告结果漏误诊。

（五）药剂

1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等）错误，调剂差错；

2、严重的药物不良反应；

3、药物存放不当，效期已过。

（六）仪器、设备、器械

1、医疗仪器、设备运转异常；

2、医用器械使用不正确；

3、医用耗材、内置物不合格。

4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。

（七）医患矛盾

1、医疗损害争议；

2、医疗质量投诉、医疗纠纷；

3、患者满意率明显下降；

4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（八）后期保障

1、供电、供气、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、应急逃生通道不畅或设施失效；

4、其它不良事件如网络故障等。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房以及患者反馈等方面。

各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况，应高度重视，及时采取措施规避或化解医疗风险，必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班（节假日、双休日）。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，进一步了解事情因由，出现医疗风险的性质和根源，分析可能出现的后果及如何化解。

严重的或带有共性问题，及时报告分管院领导，必要时提交医院管理委员会讨论，通报提醒其他科室。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和采取必要防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，必要时及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处理；积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。

职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。

医务科按危急值报告制度考核。

出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况，应及时上报医务科，立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“医技科室工作质量考核标准”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报医务科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“药剂科质控标准”考核。

（五）仪器、设备、耗材医技

临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响应同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪并及时上报医务科。

医务科应及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。

对病人满意度明显下降的科室，医务科应会同科室负责人积极分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告办公室，并采取措施，制止事态发展，减少损失。

四、医疗风险防范和监控

1、增强风险意识，立足防范为主

医院对新员工要进行岗前培训。

医务科每年至少两次对员工进行“医疗风险与医疗安全”警示教育。

科室应每季度进行医疗安全工作分析。

2、切实做好医疗核心制度落实工作。

医务科有针对性的对“首诊负责制、围手术期管理制度、会诊制度、急诊工作制度、危急重症抢救制度、告知制度”等制度进行检查。

凡近日三次来诊门诊不能确诊者或一天来诊两次病情未见好转者，均应予以特别关注（互留联系方式）或予以住院留观。

对急危重症予以及时报告，对入院治疗三日仍诊断不明或治疗效果不佳者及时会诊。

切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

沟通时强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、做好医疗文件书写：

要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。

凡特殊治疗均需签署知情同意书。

4、监控环节质量，侧重风险点

切实做好“重点病人”管理与沟通，做好交接班及节假日、夜班等薄弱环节管理工作。

加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。

严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

五、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险具体管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状通报、分析、总结和改进。

4、医院每月“医疗质量总结会”上要结合发生的问题及实际案例对存在的医疗风险进行通报、讨论、分析并提出改进意见。

5、科室每季度例会中，对医疗质量与安全中存在的问题进行讨论分析，提出整改要求。

6、院长每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。

检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。

对于不完善的措施帮助进行分析、提出整改意见，直至完善，及时将有关情况在医疗质量会议上予以通报医院。

8、医务科组织“医疗质量与安全管理委员会”每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

六、医疗风险应急处理预案

1、发生医疗事故争议时，启动本预案。

2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

3、由医务科会同科主任共同查找原因。

4、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

5、必要时由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

6、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《侵权责任法》所规定的病历内容。

7、疑似输液、输血、注射、药物、植入物（或折断）引起的不良反应，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

8、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

9、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

10、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

11、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

宁波象山港妇产医院

2015/12/12