医院18项核心制度执行情况考核细则.xls

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针针灸灸科科医医疗疗质质量量管管理理自自评评1818项项核核心心制制度度医院18项核心制度执行情况考核细则序号考核项目考核要点考核方法考核结果得分整改意见1首诊负责制1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分4、无转诊制度和规定，扣2分5、其它每项不合格扣2分2三级查房制1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。

1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分3疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分；2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。

4会诊制度1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。

5术前讨论制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。

1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

6手术分级制度1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。

1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。

7术前病历讨论制度1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。

1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；8危重病例抢救制度1、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。

1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；9分级护理制度1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。

抽查科室病历5分，一份不合格扣2分；10查对制度1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。

1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。

3、无持续改进和整改措施扣5分；11交接班制度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。

1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定每项扣1分；12新技术准入制度1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。

1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。

3、无安全保障措施扣5分。

4、论证资料不全扣3分；13临床用血审批制度1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。

5、各种登记、记录齐全。

1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。

14病历书写基本规范与管理制度1、科室有病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4.、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。

15知情同意1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况1、无告知书、同意书扣8分；2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分16危急值管理制度查看各科室危急值登记本登记情况无登记本不得分17信息安全制度计算机安全管理符合相关规定网络人员行为规范查看各项制度，不合格不得分18抗菌药物分级管理制度1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程。

2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。