医院等级评审临床护理考核内容.doc
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临床护理
（八）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（150分）
8.1贯彻落实《护士条例》和优质护理服务的相关要求，实施护理管理工作（50分）
8.1.1（5分）结合临床查护理核心制度，护理常规、技术操作规程落实情况，不符扣1分/处。
查病房护士长是否进行自查、分析、反馈及整改，不符扣1-5分。
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8.1.2（3分）抽查病房护患比，护士与实际患者数比低于0.4扣1分/病房，ICU护士与ICU患者比未达到1：
2.5－3，扣1分。
（抽查任意一个月的排班表和病人数），每位护理人员平均负责患者小于8人，并体现护理人员能级水平
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8.1.3（2分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。
开展优质护理服务的病房比例符合卫生部要求，检查方法：
查看全院护士分布情况一览表，临床一线护士占95%。
不符合扣2分
8.1.4（5分）查护士岗位管理实施情况。
查各级护理人员是否符合岗位条件、岗位职责、工作标准。
不符口1分/人，抽查病房护士长、护士岗位职责、工作标准掌握等情况，不掌握或掌握不全，扣分1分／人。
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8.1.5（3分）查护士绩效考核制度实施情况。
抽查护理部对护士考评是否结合护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求。
不符扣1-3分。
8.3.6（5分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核（工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试），并有激励措施。
抽查病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，未落实，扣1分/处。
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8.1.7（2分）抽查护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，未实现护士薪酬分配合理和同工同酬的，扣5分（到医院财务或人事科索取资料）。
8.1.8（10分）查看护理部制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士、专科岗位护士和管理队伍的培训情况。
检查护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣5分，计划欠落实扣3-5分，抽查2个病房各1名护士对医院及科内护士在职培训的了解情况，不了解，或培训计划欠落实扣1-2分。
8.1.9（5分）护理部定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。
抽查上半年的患者调查问卷和护理部对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣5分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现一处，扣2分。
8.1.10（10分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进，对改进措施的执行情况进行评估。
抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣5分，有记录但没有相应分析和改进措施的，扣2分；为对改进措施执行情况评估扣1分。
护理部进行护理安全活动督查，并有记录；不符，扣2分。
8.2贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（40分）
8.2.1（10分）医院领导定期行政查房、召开会议，院领导层面研究和协调解决护理工作方面的问题；查上半年院长办公会会议记录，没有相应记录的，扣10分；未研究解决护理方面问题，扣5分。
8.2.2（5分）医院调动各方力量为护理工作的有效落实提供便利条件和有力保障。
查看医院相关文件及资料。
不符合扣5分。
8.2.3（10分）医院加大经费投入提高护士待遇，建立激励机制营造良好的职业氛围。
查看相关资料及询问2名护士。
不符合扣5-10分。
8.2.4（10分）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，抽查2个病房，医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，不合格扣5分；未建立静脉配置中心的医院使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，病房用物品、仪器设备维修后勤上门服务每发现1处不合格，扣1分。
8.2.5（5分）患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。
现场观察或询问患者，不符合扣2.5分/病房。
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8.3严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务（60分）
8.3.1（5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。
8.3.2（5分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，弹性、合理排班。
抽查2个病房的护士排班表；排班不合理扣2分。
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8.3.3（5分）病房实行责任制整体护理，责任护士负责患者的数量≦8人；为患者提供全程护理服务。
根据查看护理记录、询问患者、现场观察等了解实行责任制整体护理情况，不符扣2分/人。
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8.3.4（10分）责任护士掌握病情、疾病观察重点、治疗要点、饮食情况、健康指导体现专科内涵；基础护理、专科护理措施的落实。
抽查病房责任护士对所负责患者情况掌握情况，不掌握或掌握不全，扣1-2分/人；询问患者、现场观察等了解基础护理、专科护理措施落实情况，不落实，发现一处扣1分。
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8.3.5（5分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。
对照病历和护理记录，现场观察，不符扣扣1分/人。
患者知晓责任护士、护士长，知晓自己的护理级别和护理内容，并对服务有评价。
抽问患者不知晓，扣1分/项。
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8.3.6（10分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。
抽查患者保障患者安全制度和措施的落实情况，无落实措施，扣2分/处。
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8.3.7（5）查危急值报告制度与流程落实情况，询问护士查看资料，护士知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认，及时报告，并完整、准确记录。
不符合要求扣2分/项。
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8.3.8（5分）了解患者对护理工作的反映。
抽查病区自测患者满意度调查记录。
工作不落实扣5分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣1分/项。
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8.3.9（5分）简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过30分钟，书写内容符合要求。
抽查护理记录、病房交班等记录，不符合要求扣2.5分/病房。
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8.3.10（5分）查手术室实施优质护理服务，术前访视、术后随访，患者手术专科交接执行身份识别制度、查对制度和流程交接流程及实施，不符合要求扣5分。
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