医院感染预防与控制SOP订本.doc
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云浮市人民医院
医院感染预防与控制手册
标准操作规程（SOP）
医院感染管理科
二〇一一年制
目录
手卫生标准操作规程（SOP）………………………………………………………………
（2）
导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程（SOP）……………………………（5）
手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）……………………………………（7）
医院内肺炎预防与控制标准操作规程（SOP）…………………………………………（9）
职业暴露防护处置标准操作规程（SOP）………………………………………………（10）
导管相关血流感染预防与控制标准操作规程（SOP）………………………………（12）
多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程（SOP）…………………………（14）
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手卫生标准操作规程
（SOP）
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手卫生（handhygiene）是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。
洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。
卫生手消毒是指使用速干手消毒剂，揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。
外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。
本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。
手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。
很多医院感染的暴发，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。
（一）手卫生的基本要求：
1、手部指甲长度不应超过指尖。
2、手部不应戴戒指等饰物。
3、手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等甲装饰物。
（二）手卫生指征
1、直接接触病人前、后；
2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；
3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；
4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；
5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；
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手卫生标准操作规程
（SOP）
执行部门
所有科室
6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；
特别注明：
如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。
当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。
有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。
（三）手卫生方法
1、洗手：
（1）湿手：
用流动水打湿双手；
（2）涂皂：
取适量皂液涂抹双手所有皮肤；
（3）揉搓：
认真揉搓双手（至少15秒）,步骤为七步洗手法：
第一步：
掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
第二步：
手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
第三步：
掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
第四步：
右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
第五步：
弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
第六步：
将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
第七步：
必要时增加对手腕的清洗。
（4）冲洗：
用流动水冲洗、清洗双手；
（5）干手：
一次性干手纸或消毒毛巾擦干双手；
关水龙头：
如为接触式，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。
（四）手消毒方法：
1、取液：
取适量速干手消毒剂于掌心。
2、涂抹：
涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。
3、揉搓：
揉搓双手直至彻底干燥。
具体揉搓方法与七步洗手法相同。
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手卫生标准操作规程
（SOP）
执行部门
所有科室
图：
洗手方法与步骤
用水打湿双手取适量产品涂抹双手所有皮肤掌心对掌心揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心
旋转揉搓
拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗
用一次性干手纸或消毒毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头…你的手是安全的
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临床科室
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导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
执行部门
临床科室
一、留置导尿管前
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿管。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
二、留置导尿管时
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。
要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。
男性：
先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。
女性：
先按照由上至下，由外向内的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10~15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
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临床科室
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导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
执行部门
临床科室
三、留置导尿管后
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。
清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）如要留取尿标本，可以从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
（5）不应常规使用含氯消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
（6）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
（7）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
（8）患者洗澡或擦身时应注意对导尿管的保护，不应把导尿管浸入水中，
（9）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统破坏时，应更换导尿管。
（10）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
（11）长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。
建议更换频率可为导尿管1周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。
（12）应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
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临床科室
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手术部位感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
执行部门
临床科室
一、手术前
1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈再行手术。
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
3、尽可能缩短术前住院时间。
4、若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
二、手术中
1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。
手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（>1500ml），术中应追加一剂。
2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。
4、术前皮肤消毒充分。
5、术中应主动加温，保持患者正常体温。
6、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
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临床科室
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手术部位感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
执行部门
临床科室
三、手术后
1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。
2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3、除非必要，尽早拔除引流管。
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临床科室
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医院内肺炎预防与控制标准操作规程
（SOP）
执行部门
临床科室
医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。
1、存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2～6h一次。
2、如无禁忌症，应将床头抬高约30°.
3、手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
4、导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg/dl。
6、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP（VAP）。
7、对于使用呼吸机的患者，还应做到以下几点：
（1）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；
（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；
（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；
（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8、对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
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职业暴露防护处置标准操作规程
（SOP）
执行部门
所有科室
职业暴露：
指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒有害物质，或传染性病原体，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。
一、局部处理措施
（一）锐器伤
1、依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；从伤口远端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止在伤口的局部进行按压。
2、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.3%聚维酮碘（碘伏）进行消毒。
（二）粘膜暴露
用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。
二、报告
1、局部处理完毕后当事人立即报告科室医院感染管理小组（科主任、护士长）。
2、当事人或科主任、护士长于24小时内上报医院感染管理科，并填写《医务人员职业暴露上报表》。
3、科主任或护士长在科室的《职业暴露登记本》上记录有关内容。
三、评估与预防用药（参考医务人员职业暴露防护工作指引）
四、随访追踪（参考医务人员职业暴露防护工作指引）
注：
职业暴露后四步曲：
一挤、二洗、三消毒、四报告
以上第三、第四点由院感科追踪处理。
附：
职业暴露后的流程图
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职业暴露防护处置标准操作规程
（SOP）
执行部门
所有科室
医务人员发生针刺伤职业暴露后
用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤和伤口，在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，并在流动水下冲洗
用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口，被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净
即报科室医院感染管理小组
即报医院感染管理科，并填写《医务人员职业暴露上报表》
评估及预防
用药
随访追踪
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导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
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临床科室
一、置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。
深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。
置管部位应当铺大无菌单（巾）；操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。
置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。
消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。
皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
（6）患有疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
二、置管后
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。
更换间隔时间为：
无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
（3）医务人员接触导管接口或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
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导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
（SOP）
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（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。
如有血迹等污染时，应当立即更换。
（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。
外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。
必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
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多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程
（SOP）
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临床科室
多重耐药菌主要是指临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
我院监测范围的多重耐药菌有：
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌（最常见的是大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR—PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉希类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β—内酰胺酶[NDM—1]或产碳青酶希酶[KPC]的肠杆菌科细菌和多重耐药结核分枝杆菌等。
一、加强医务人员手卫生
医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
二、切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
三、做好病房的环境卫生
病区要按规定进行环境的卫生清洁，病房内尽量保持空气流通，定时通风，每次30分钟。
通风时要避免风直吹病人，并注意保暖。
必要时和进行高危操作时可用“动态空气消毒机”进行空气消毒。
重症监护病房及收治免疫力低下病人
的病房（如血液病、化疗、放疗及器官移植术后等病人）要制定保护性隔离措施，特别注意限制探视及陪护人员。
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多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程
（SOP）
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临床科室
四、加强抗菌药物的合理应用
认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的有关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
五、出现多重耐药菌感染或定植患者实施接触隔离措施
各科室发现以上多重耐药菌（包括定植菌和感染菌）患者时应进行交班，告知全科工作人员严格落实各项管理措施。
（一）病人安置：
1、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
2、不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
3、暂无条件单间隔离者，必须立即实行床边隔离，床边要有接触隔离标示牌，并尽早转入隔离病房。
4、病人尽可能不转科，必须转科时要对耐药菌管理要求（如耐药菌名称、发现部位及时间）向接收科室进行交接班。
5、多重耐药菌感染患者和定植患者应谢绝探视，陪护人员要进行相关知识和操作技术培训。
（二）操作中隔离：
1、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用
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多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程
（SOP）
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临床科室
手套，必要时使用隔离衣，可能有血液和体液喷溅时要戴护目镜。
2、完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
3、病人到其它科室检查或治疗也应按此执行。
（三）物品与消毒
1、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
2、轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3、出现或者疑似有多重耐药菌感染聚集性发病时，应当增加清洁和消毒频次。
4、物体表面消毒可根据致病菌特点选择高效消毒剂，必要时可更换科内长期使用的消毒剂。
（四）隔离解除
患者标本连续3次（每次间隔>24h）均未培养出多重耐药菌，或感染已痊愈但无标本可送，方可解除隔离。
（五）终末消毒
1、病人转出或出院或死后室内所有物品要进行彻底的终未消毒。
2、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
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