最新医院15项核心制度.docx
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医疗十五项核心制度目录
1、首诊负责制度...................................2
2、三级医师查房制度...............................3
3、会诊制度.......................................5
4、疑难病例讨论制度...............................7
5、危重患者抢救制度...............................8
6、死亡病例讨论制度...............................9
7、术前讨论制度...................................10
8、查对制度.......................................11
9、值班与交接班制度...............................14
10、手术分级管理制度...............................15
11、新技术准入制度.................................17
12、病历书写基本规范管理制度.......................19
13、临床用血审核制度...............................32
14、分级护理制度...................................33
15、医患沟通制度...................................36
首诊负责制度
一.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
三级医师查房制度
一.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。
重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二.主治医师每日查房1次。
对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
三.住院医师每日查房至少2次。
巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。
科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
会诊制度
一、会诊的类别：
会诊分为普通会诊、急会诊。
普通会诊：
病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；
急会诊：
病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；
二、会诊的期限：
普通会诊：
接到会诊单后的４8小时之内完成；
急会诊：
接到电话或会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室；
三：
会诊的申请：
会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。
急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。
四、会诊的实施：
会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。
会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。
会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
五、会诊的资格：
承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。
紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。
大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。
六、大型会诊：
院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出,确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或会诊医师）,送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。
1、申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；
2、申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；
3、发言的顺序应严格遵守：
由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；
4、会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
5、会诊意见的取舍权在申请科科主任；
6、会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，记入相关医疗文件中。
七、邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。
病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务处负责联络安排。
医院只负责业务接待。
如未经医务处同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。
八、外出会诊：
我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行。
未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。
如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
危重患者抢救制度
一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。
必要时院领导参加指挥。
所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
五.病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历上。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
术前讨论制度
一、择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
查对制度
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：
操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。
二、手术室
1、实施“三步安全核查”：
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、影像科
1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。
3、发报告时，查对科别、病房。
值班与交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。
二、病区均实行２4小时值班制。
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。
二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。
遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。
五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
六、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本规范。
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1.四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2.三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手。
3.二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4.一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1.住院医师
（1）、低年资住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）、高年资历住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2.主治医师
（1）、低年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）、高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3.副主任医师：
（1）、低年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）、高年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4.主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
1.低年资住院医师：
在上级医师指导下，可主持一级手术。
2.高年资住院医师：
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：
可主持三级手术。
5.低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.主任医师：
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
9.任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
新技术准入制度
严格实行《临床应用的第三类医疗技术目录》以外的、在我省、我院首次开展的、有创的新技术、新项目申请备案制度。
医院开展新技术、新项目必须符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
一、医疗技术分类
1.第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
2.第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
3.第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（1）涉及重大伦理问题；
（2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（4）需要使用稀缺资源；
（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
二、医院鼓励积极探索临床诊疗新技术。
但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。
三、开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分尊重患者的知情权和选择权。
四、申请备案条件:
1．应当具有与开展新技术、新项目相适应的人员结构、技术力量、设备与设施；
2．应当制定相应的安全保障方案及应对措施；
3．应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，并建立完善医疗技术损害处置预案；
五、申请备案审核程序:
1.每项新技术、新项目开展前，均需由项目负责人认真填写申请备案表（详见备案表），经科室论证、同意，由科室主任审核签字后报医务处备案；
2．重大的新技术与风险性较大的新技术，由医务处组织召开医疗质量委员会专家及伦理委员会专家论证会。
专家论证后认为需报院办公会审批的项目,提交院办公会审批。
六、应用、监督、追踪评价的管理:
1．新技术、新项目一定要待条件成熟后逐步推广。
科主任作为开展新技术的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题并记录。
必要时向医务处及相关部门报告，以保证项目顺利应用实施。
2．可能对人体健康产生重大影响的新项目、必须获得患者及家属的同意书后方可进行。
项目应用实施中如发生并发症或其他问题时，除积极予以处理采取应对措施外，必须立即报告医务处等有关部门。
3．科室需对新项目的进展情况进行登记，包括病例的登记。
需对已开展的新技术、新项目进行监督、评价和总结。
总结内容包括社会效益和疗效、费用评价及有无并发症、毒副作用。
总结应在项目开展后一月内完成并报医务处。
七、风险责任:
1．凡经申请备案开展的新技术、新疗法项目，符合国家法律、法规、卫生行政部门及医院的有关规定的，其医疗风险及项目本身带来的的医疗纠纷由医院与科室共同承担责任。
2．凡未经申请备案开展的《临床应用的第三类医疗技术目录》以外的、在我省、我院首次开展的、有创的第二、三类医疗新技术、新项目，一经发现责令暂停并完善相关手续。
未经申请备案发生的重大医疗纠纷，由本人和所在科室承担相应责任。
病历书写基本规范管理制度
病历书写参照卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行。
附：
《病历书写基本规范（2010版）》
国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书
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