鞍山市二级医院复核评审方案.docx
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鞍山市二级医院复核评审方案
鞍山市二级医院复核评审方案
鞍山市卫生局
二00五年八月
序 言
为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，加强医院内涵建设，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，切实实现、维护、发展人民群众的利益，创办人民满意医院，依卫生法律、法规、规章制度，制定本复核评审方案。
2005年8月
评审说明
（一）评价办法
二级医院管理评价标准实施细则，实行计分评价，标准分值为1000分。
≥850分为优秀；849～750分为良好；≤749分为合格。
（二）达标要求
实际分值，质量管理、医疗安全管理、护理管理不低于分配分值的85％。
质量管理≥365分；
医疗安全管理≥43分；护理管理≥128分。
（三）不合格医院的判定
对存在下列严重问题之一的医院，列为不合格医院：
１、医德医风问题严重，群众意见较大，反映强烈，经查实而没有切实的改进措施者；
２、评价年内发生一起一级医疗事故者；
３、医院管理有重大违纪问题，受同级或上级卫生行政部门通报或处罚者；
４、医护人员“三基”考核合格率小于90％者；
５、医院擅自采血者。
列为不合格的医院，由同级卫生行政部门加强管理，可视情况予以整顿、调整直至停业。
一、医院管理（140）
（一）依法执业（20）
（二）医院行政管理机构和管理体制（15）
（三）人力资源管理（15）
（四）医疗与护理质量管理（15）
（五）应急管理（15）
（六）信息管理（10）
（七）教学与科研管理（15）
（八）财务管理（10）
（九）设备管理（10）
（十）后勤保障管理（15）
二、质量管理、安全保障与改进（580）
（一）、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统（15）
（二）实施全过程质量管理与持续改进评价标准（20）
（三）新技术、新业务的管理与评价标准（15）
（四）主要专业部门质量管理与持续改进（530）
1.1、非手术科室质量管理与持续改进（30）
1.2、血液静化质量管理与持续发展（10）
2.1、手术科室质量管理与持续改进（40）
2.2、麻醉科质量管理与持续改进（10）
3、门诊质量管理与持续改进（20）
4、急诊质量管理与持续改进（30）
5、重症监护病房质量与持续改进（20）
6、传染病管理（30）
７、护理质量管理与持续质量改进（150）
8、临床检验质量管理与持续发展（30）
9、病理专业质量管理与持续改进（20）
10、医学影像质量管理与持续改进（20）
11、药学专业质量管理与持续改进（20）
12、输血管理与持续改进（30）
13、医院感染管理检查标准（50）
14、病案质量管理与持续改进（20）
三医疗安全（50）
（一）医疗服务安全（25）
（二）设备、设施安全（15）
（三）危险物品及要害部门安全（10）
四、医院服务（80）
（一）维护患者合法权益（10）
（二）服务行为和医德医风（60）
（三）服务流程（10）
五、技术水平（50）
六、医院绩效（50）
七、主要统计指标（50）
附件：
1、说明
2、医院主要工作制度
3、医、药、护、技配置比例
4、医院规模和建筑标准
5、医院急诊科设置标准
6、感染性疾病科建设标准
7、护理工作制度目录
8、检验专业技术标准
9、病理专业技术标准
10、放射专业技术标准
11、、电诊专业技术标准
12、二级医院临床科室技术标准要求
二级医院管理评价标准实施细则
一、医院管理
（一）依法执业（20）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
严格遵守医疗卫生法律法规，部门规章和诊疗护理规范和常规
4
有健全的各项规章制度和岗位责任制（医、药、护、技），开展法规、制度培训
考查管理制度、查相关资料
培训记录、考核成绩登记
制度责任制不健全
扣4分
无培训记录及成绩
扣2分
2
严格按照《医疗机构管理条例》依法执业
6
按执业许可证的诊疗项目执业
查证、核对诊疗项目
超范围执业
扣6分
3
严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》的规定执行技术人员准入制。
6
卫生人员依据执业资格和注册范围执业，有“准入”管理制度，相关专业人员持证上岗。
卫生人员配置登记，相关医务人员持证上岗情况。
非医疗技术人员执业扣3分
发现一例跨专业执业扣2分
发现一例无证上岗
扣2分
4
依法管理医院国有资产
4
依法评估资资产
依法报废、报损资产
无对外投资、无出租诊室及出租床位情况
查评估文件或审计文件
查国有资产办公室的批文。
查财会帐目、审计文件
无证明文件
扣2分
无审批文件
扣2分
出租诊室、床位
扣2分
资产损失扣4分
（二）医院行政管理机构和管理体制（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
医院组织机构设置合理、高效。
3
医院有健全的组织机构，设置合理、高效。
认真履行职责，分工协作，齐抓共管，胜任本职。
行政管理组织结构图
主管质量安全职能部门的设置情况
有各种计划、措施、总结、检查
参加上级培训的记录
要害部门无主要领导分管扣1分
职能部门设置不合理扣2分
无相关资料、无相关记录分别扣1分
2
有中长期发展规划，年度工作计划切实可行、执行良好。
3
年度工作计划的文件及执行与完成情况，健全各种工作制度。
1、年度计划的文件
2季度工作、半年工作、全年工作总结及相关的文件记录
3医疗质量安全的强化措施
4、医院有各项行政管理制度并组织实施，各项会议记录、总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度、消防安全制度、信访工作制度、考勤制度、奖惩制度、现金管理制度等
文件不完整扣2分
质量安全不突出
扣1分
行政管理制度不健全扣2分
3
院长任期目标责任制落实。
3
1、院长任期目标责任制的文件。
2、院长任期目标责任制中，医疗质量与医疗安全改进措施的落实情况
1、院长任期目标责任制文件，责任状的完成情况。
2、医疗质量安全的改进措施相关文件记录。
无目标责任制文件
扣2分
无重点改进措施
扣1分
4
院领导把主要精力用于从事医院的管理工作。
3
1、院领导从事管理与其原专业工作的情况。
２、院领导深入科室，尤其是深入一线的工作制度
3、院科两级管理责任制落实
1、院领导深入科室“查房”的查房记录。
2、召开科主任会的记录
3、查院长与中层负责人责任状
4、群众来信解答情况
5、医院有大事记的记录
无故不参加查房
扣1分
各种记录不规范
扣1分
无责任状扣2分
５、
职工对领导的满意度＞８５％
3
１、院领导管理水平
２、职代会与院务公开的情况
３、是否奉公守法，保持党员的先进性
１、医院工作计划的完成情况
２、职代会与院务公开的评价
３、廉洁情况和党员先进性的发挥情况
满意度每低于５％
扣1分
（三）人力资源管理（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
人员结构配置合理，满足医疗质量管理工作需要。
3
医、护、医技人员配置合理。
体现质量安全第一的需要，三级医师结构合理。
查配置现状及改进方案
配置不合理扣1分
比例严重失调扣2分
2
管理部门负责人实际水平，工作能力胜任现职。
2
医务、护理、院感部门负责人胜任本职，受过专业培训。
查述职报告
一人不称职扣1分
3
医技专业人员具备相应的任职资格。
2
科室业务能力考核达标
查考核表
一例不符合任职资格扣1分
4
实现岗位与职务聘任制度
3
制度明确，手续齐备
查聘书
一例违规配备扣 2分
5
加强院级主要专科人才培养，学科带头人满足建设需要，专业人才梯队配置合理。
人员替代制度和程序规范
3
专科人员学历达本科要求，受过专门培训，学科带头人副高以上职称，
人员紧急替代制度落实，保持医疗工作连贯
考评１—２个院级重点专科
一项不达标扣1分
6
医务人员继续教育制度落实
2
继续教育管理达上级要求
实施新员工上岗前培训
一人未落实扣0.5分
（四）医疗与护理质量管理（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
建立质量管理体系，各项工作有专人负责。
4
（1）医疗质量、护理质量、医院感染控制、输血管理组织落实、制度落实。
（2）职能科室对临床、医技科室有质量管理、评价、监督。
查看组织机构表、制度文件、检查记录、缺陷整改措施及收效。
组织不健全
扣2分
制度不完善扣2分
无检查记录
扣2分
无整改意见扣1分
2
院长、职能科室负责人参加系统管理和法律知识培训。
3
有制度、有计划、有落实
查看制度、计划文件及相关人员接受培训的证明文件。
制度不健全扣2分
未参加培训扣1分
3
认真贯彻执行《医疗事故处理条例》，积极预防医疗事故、及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和事故，保证医疗安全、构建和谐的医患关系。
5
1、有贯彻《医疗事故处理条例》措施。
2、有教育制度、监督检查制度、医疗投诉处理等制度。
3、有防范和处理医疗事故的预案
4、对差错、纠纷和事故及时妥善处理。
5、对出现差错、纠纷和事故的科室及时整改。
查制度、方案（或计划）各种工作记录。
召开医务人员、患者座谈会。
预案不规范
扣3分
工作记录不详细
扣1分
出现差错扣2分
出现纠纷扣1分
处理不及时扣1分
发现事故扣5分
无整改措施扣2分
4
医务、护理部门对医疗活动中出现的异常信息及时做出应急反应。
3
1、有信息收集、分析、处理的相关制度和工作流程。
2、有专门对危重患者访视、手术输血质量、院感控制、护理质量信息的监控预警机制。
查看登记本、记录本、查看处理结果及改进措施实施后的效果。
。
制度流程及工作记录不完备扣2分
无改进措施扣1分
（五）应急管理（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
建立相应组织，有较强的适时反应能力和医疗救治能力。
6
业务院长分管，人员、技术、药品、器材落实，
积极开展急救技术训练。
查组织、药品、器材、资料和训练考核登记
项目不落实每一项扣1分
一例考核不合格扣1分
2
突发公共卫生事件应急预案，演练方案完善
3
预案、方案流程规范
查预案、方案
不完善扣2分
3
承担本地区突发公共卫生事件，灾害事故的医疗紧急救援任务。
4
领导坚强、措施得力，高质量、高标准完成任务。
查主管领导汇报材料
资料不完备
扣2分
4
及时、准确处理医院内部突发事件
2
预警机制健全
处理规范
查资料
机制不建全
扣2分
处理不规范
扣1分
（六）信息管理（10）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
信息系统能满足医院管理和临床工作需要，能系统、准确收集、整理、分析和反馈质量、安全、服务、绩效信息。
3
1、信息管理组织和相关工作制度健全。
2、有医院信息系统发展规划与年度计划并付诸实施。
3、对医疗、药品、财务、病案管理等信息实现计算机管理、各项信息真实、完整、准确。
查阅文字材料与现场考评。
实施的记录、合同等
查各部门统计表，听取工作人员意见
组织制度不完善
扣2分
无持续性发展内容扣2分
2
HIS系统符合医院信息系统基本功能规范和医院的要求。
3
1、计算机网络建设适应医院各部门需求
2、计算机网络运行情况及管理文件的实施。
网络结构图，各部门计算机配备情况
HIS系统符合《规范》要求的证明文件。
临床员工、各项职能部门、统计部门的反馈意见。
不能完全满足工作需求扣1分
3
信息系统运行稳定、安全。
3
硬件设备的保障
安全制度及落实。
员工教育计划及实施。
后备电源，备用服务器，备用计算机，防火墙的配备情况。
数据备份情况
保障措施及相关制度。
应急预案与故障记录。
安全制度及保障措施不落实扣3分
4
维护病人权利
1
病人信息查阅授权制度。
现场考评
制度不落实
扣1分
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
１
医院教学管理组织健全，管理制度完善
2
有院领导分管工作，组织设置合理，有专门机构管理制度落实
查组织表、制度
设置不合理扣2分
制度不完善扣1分
２
能够承担大中专院校学生的生产实习任务，为基层医院培训业务骨干
4
1、有联合意向书和上级批准文件
2、有兼职教授、教员，资格主治医以上，高级职称不低于20％，师资队伍稳定，有实际教学经验、能力。
3、有教学计划，严格按计划、教学大纲施教
4、重点培养贫困地区的医务人员
查资料
查名册
查计划
查登记册
无批文扣1分
师资不达标扣 2分
计划不落实扣2分
实习生进修生不满意扣1分
3
教学设施，设备完善
2
有教室、声像资料、投影仪、微机等必需设施设备
实地考查
不达标扣1分
４
能够承担本地区的医学继续教育工作
2
能承担省、市继续教育项目，每人每年省级（Ⅰ）学分≥5分，市级（Ⅱ）≥20分，合格人员90％以上
查继续教育登记
不开展扣2分
合格率低于要求扣1分
5
科研管理组织、制度落实
3
1、相关组织、制度完善。
2、原始档案资料齐备
3、有与研究项目相适应的技术力量、设备和设施
4、有保证医疗质量和医疗安全的有效措施
5、尊重研究对象的知情权、选择权，禁止收取相关费用
查资料
档案保管不善扣2分
无质量安全措施扣1分
6
有科研成果和公开发表的论文
2
1、发表论文（国内杂志有ISSN编码）数量达标
2、承担科研课题
3、获科研成果奖
查登记
评审前一年内国家级论文＜5篇者扣2分
（七）教学与科研管理（15）
（八）财务管理（10）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
正确执行《会计法》、《医院会计制度》设立医院资金使用制度及财会人员的岗位责任制。
2
评价医院执行《会计法》、《医院会计制度》情况
院领导与财务部门对《会计法》、《医院会计制度》基本知识掌握与履行情况。
财会人员统一管理，资金使用审批流程管理，大额资金使用执行到位情况。
财会人员统一管理与岗位纪律教育。
无培训学习制度扣1分
无医院财务管理制度扣1分
无财会人员名录、财会人员岗位责任制扣 1分
2
设立财务分析报告制度。
2
评价医院财务状况
医院评审前一年的财务分析报告。
无财务分析报告扣2分药品收入占业务收入超45%扣1分
3
设立财务报告评审制度
2
考核医院评审前一年之内的财务年报是否经过会计师事务所的审核，财务管理是否符合财务规范的要求。
评审前一年之内的“财务年报”经会计师事务所或上级审计部门审核的证明文件。
对审计中提出的问题的整改措施。
无财务年报的审计报告扣2分
审计中提出问题无整改措施扣1分
４
执行收费政策，标准收费，收费透明化
2
考核医院医疗服务价格公示、医药费用查询和出院清单制度措施落实情况。
是否按标准收费，有无重要违纪行为记录。
上级部门对医疗服务价格检查中提出的意见的整改措施。
病人对服务价格及收费管理与透明度的评价。
有违价项目扣1分
无价格公示扣1分
无费用查询一日清扣1分
５
设立内部效能审计制度
2
考核实行内部效能审计制度情况。
在院长领导下，由专人负责内部效能审计制度的实施，并对院长负责。
无内部效能审计制度扣2分，无运行纪录扣1分
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
１
设备管理组织健全，实行计划管理
2
１、有院领导分管工作
２、有相应的管理组织
３、工作制度，管理制度健全
４、有购置、更新计划
查资料
每项不达标
扣1分
２
大中型设备购置有适宜性，可行性的论证，合理使用大中型设备
2
１、设备档案齐全，有准入证明资料，无盲目购置现象
２、设备调试后当季度运行
３、有维修记录（CT、MRI、彩超、大生化分析仪）
4、专科设备档案齐全
查资料
每项不合格扣1分
3
医疗器械、设备与设施有定期保养、维修与更新制度，保证正常运行，保证临床需要
4
１、制度健全、定期保养、及时维修
２、设备维修实行下修，下送、下收
３、医技部门及所属医务人员对维修服务满意
4、保证医疗质量和安全
查工作记录
调查医技科室
维修不及时每次扣1分
医技科室不满意扣2分
４
一次性卫生材料，消耗材料严格监管
2
购入实行集中招标采购，把握质量，证书齐全。
废弃物处理符合防感染要求，按规定使用消毁
查招标书，采购证明，废弃物处理登记
一项不符要求扣2分
（九）设备管理（设备管理10）
（十）后勤保障管理（后勤保障15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
１
有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度
2
1、有院领导分管总务工作
2、有总务保障的各项工作制度、职责、操作规程
3、明确责任、任务、监督检查
查制度、资料、工作记录
制度不完善
扣1分
无工作记录
扣1分
２
物资实行定额管理、有健全的购入、验收、入审、发放、报废等制度
2
1、有健全的管理制度、物资必须定量、定位保管，做到物、帐、卡相符
2、有采购、验收、入审、发放、报废登记制度
3、一般物资实行定额管理
查制度、帐目
制度不完善
扣1分
帐物不符
扣2分
3
主动、及时为全院各临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修）保证三通（水通、电通、气通），不发生漏水、漏电现象，做到医患人员的满意。
4
1、定时下临床各科室查房，广泛听取各科室意见，查找房屋、电、水、暖、卫生洁具等使用情况，保证临床工作的顺利开展。
2、做到“三下”、“三通”、“两不漏”、“两满意”
3、严格执行《食品卫生法》搞好食品卫生
1、检查维修记录，查房记录
2、贯彻《食品卫生法》的措施
记录不完整
扣1分
措施不得力
扣1分
医患不满意
扣2分
４
认真执行国家环保法规、设定污水净化站，排放污水达到国家要求标准
2
1、按污水排放量设置污水设备、房屋及配套设施
2、建立岗位制度、职责、操作规程。
3、建立24小时值班制，按时取样、试检，水质达标
检查设施
查制度、职责、规程
水质档案
房屋、设施不达标扣1分
管理不达标
扣1分
水质不达标
扣2分
５
医院建筑适应发展规划，符合建筑规范，新建、改建、扩建有可行性论证。
3
建筑符合功能需要，符合建筑规范和卫生学要求，有论证材料。
无医疗用危房
查资料，实地检查
设计不合理
扣1分
无论证资料
扣2分
有医用危房
扣2分
6
医院各部门的布局及人、物流向合理，采光、色彩符合要求
2
门诊、住院部、医技科室、手术室、急诊科布局合理，人、物流向合理，采光符合要求
实地检查
一项不达标
扣0.5分
二、质量管理、安全保障与改进
（一）、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1.
医院质量机构设置能满足质量管理与改进的要求。
5
院领导履行质量管理与持续改进的决策能力。
建立院科两级质量管理与改进组织体系、职能分工明确。
各部门工作人员职责与制度健全。
质量管理与改进方案信息的传达与培训。
院长、副院长对质量安全管理工作的意见，查阅院办公会议记录。
图示组织体系，相关部门工作职责
责任制文件、各质量管理组织成员名单、质控员名单。
无会议记录或记录中无管理意见记载扣2分
科室无质控员
扣2分
无质量培训
扣1分
2.
质量管理与改进的组织认真开展工作（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会）
5
质量管理与改进组织人员组成合理，职责与权限范围清晰。
认真开展工作，定期召开工作会议，有记录。
对权限范围内工作履行监督职责。
工作制度，会议记录，贯彻具体措施的文件资料。
人员不合理
扣2分
工作记录不完整
扣2分
３
质量管理职能部门认真履行监督职能
5
奖惩严明，责任追究制度落实
查院与临床科室责任状
无责任状扣2分
责任追究制度不落实扣2分
（二）实施全过程质量管理与持续改进评价标准（20）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
１
质量管理组织健全、定期活动，管理方案切实可行，有督查、评价记录和整改意见。
4
院科两级管理组织健全、工作落实。
查资料（方案、年度计划）
组织不健全人员设置不合理扣2分
方案计划可操作性不强扣1分
２
核心制度明确、落实。
5
首诊负责制、三级医师查房制、疑难危重病例会诊、讨论任制，术前讨论制，死亡病例讨论制医疗文件书写制明确，科室认真执行，有效控制医疗风险及时发现隐患。
查资料、抽查住院病历
查科室工作资料
一项不落实
扣2分
成效不明显
扣2分
３
重点部门，主要岗位，重点环节加强管理。
3
医技科室、病案室质量提高明显，疑难重症病例管理落实（围手术期、有创诊疗的管理规范）
实地考查、抽查病志
重点环节管理薄弱每处扣1分
４
以临床诊疗《指南》、《常规》规范和实施工作，试行《临床路径》
质量教育，“三基”考核人人参与，人人达标
4
加强培训，严格落实《指南》《常规》
教育有教案，登记，人员考核有档案
查培训记录
查资料
无培训扣1分
教育考核不落实
扣1分
5
医务文件书写规范
2
执行医疗文件书写制度，严格按规范书写
抽查病志
一处书写不规范
扣1分
6
及时分析质控形势、医疗隐患，医疗安全，病人满意
2
有质控记录，质控形势分析及改进意见
查资料，抽查医院病志
查资料，病人座谈会
医患不和谐
扣1分
措施不得力
扣1分
（三）新技术、新业务的管理与评价标准（15）
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
１
新业务、新技术的开展符合国家有关法律、法规，有准入管理制度，经专门组织审查，
5
新技术、新业务符合法律、法规要求。
审查组织（质量管理委员会、伦理委员会）论
升级会员 