入院输血同意书模板(最新).doc

入院输血同意书模板(最新).doc

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上饶县人民医院临床输血知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

入院日期：

身份证号码：

输血目的：

输血成分：

输血史：

生育史：

孕产

临床诊断：

输血前检查：

ALTU/LHbsAg阳性/阴性Anti-HBs阳性/阴性

HBeAg阳性/阴性Anti-HBe阳性/阴性Anti-HBc阳性/阴性

Anti-HCV阳性/阴性Anti-HIV阳性/阴性梅毒阳性/阴性

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或EB病毒感染；

6、输血引起的其他疾病

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：

日期：

年月日时分

患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：

患者近亲属与患者的关系：

日期：

年月日时分