盆底功能障碍性疾病.doc
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盆底功能障碍性疾病
第一节子宫脱垂
【定义】
子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。
【病因】
1.分娩损伤为最主要病因。
2.腹腔压力长时间增加。
3.盆底组织发育不良或退行性变。
【诊断】
1.临床表现
（1）腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
（2）肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
（3）脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。
（4）小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。
2.辅助检查
（1）根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。
将子宫脱垂分为3度。
l度轻型：
宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘。
I度重型：
宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度轻型：
富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。
Ⅱ度重型：
宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：
宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
（2）POP-Q分类法。
子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。
表25-1子宫脱垂评估指示点
指示点
内容描述
范围（cm）
Aa
距处女膜3cm的阴道前壁处
﹣3、﹢3
Ba
阴道前壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
C
宫颈或子宫切除的阴道残端
±TVL
D
后穹窿（没有切除子宫者）
±TVL或空缺
Ap
距处女膜3cm的阴道后壁处
﹣3、﹢3
Bp
阴道后壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
表25-2子宫脱垂分度
分度
内容
0
没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是﹣3cm，C点在TVL和﹣（TVL﹣2cm）之间
Ⅰ
脱垂最远处在处女膜内，距处女膜＞1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅱ
脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅲ
脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘＞1cm，但＜2cm，并＜TVL
Ⅳ
阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于（TVL﹣2cm）
【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
（l）支持疗法。
（2）子宫托：
适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
注意事项：
子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
（3）盆底肌训练。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压、凝血功能异常的患者。
（3）手术前注意事项：
①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
（4）手术方法：
①曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使用生物网片的骨盆重建术；④阴道闭合术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第二节阴道前后壁脱垂
【定义】
阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外。
【病因】
多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加。
【诊断】
l.临床表现
（1）腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
（2）肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
（3）排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者可能合并子宫脱垂和（或）压力性尿失禁、大便失禁。
（4）妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起，触之柔软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮，黏膜表面硬化、皱襞消失。
2.辅助检查
（1）根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度．将阴道前后壁脱垂分为3度。
Ⅰ度：
阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠。
Ⅱ度：
部分阴道前、后壁脱出至阴道口外。
Ⅲ度：
阴道前、后壤全部脱出至阴道口外。
（2）POP-Q分类法。
阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25-1及表25-2。
【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.阴道壁囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
（1）支持疗法。
（2）子宫托：
适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
（3）盆底肌训练。
2.手术治疗
（l）手术适应证：
适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压症、凝血功能异常的患者。
（3）手术前注意事项：
①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
（4）手术方法：
①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片的骨盆重建术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第三节压力性尿失禁
【定义】
压力性尿失禁（SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
【病因】
1.妊娠及分娩损伤为主要原因。
2.尿道、阴道手术。
3.功能障碍。
先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能。
4.腔肿物。
5.肥胖。
【诊断】
压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。
诊断过程应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤。
1.确定诊断以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁。
（1）突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案。
①病史：
包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相关系统疾病史：
既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
②体格检查：
一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查。
a.压力试验：
将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8～10次，观察阴部有无尿液漏出。
如有球液流出，为阳性。
b.尿垫试验：
尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。
患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量。
c.指压试验：
检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
d.棉签试验：
患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界，分别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，＜15°为正常，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。
（2）其他辅助检查
①排尿日记。
②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（lCI-Q-SF）。
③实验室检查：
血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等。
④一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、膀胱尿道造影、静脉肾盂造影、CT等。
（3）侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准。
2.程度诊断按临床症状的程度分为3度。
轻度：
尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生。
中度：
尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时。
重度：
在站立时即有尿失禁。
3.分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。
（1）根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷（ISD）型压力性尿失禁；也可采用最大尿道闭合压（MUCP）进行区分，MUCP＜20cmH2O或＜30cmH2O提示ISD型。
（2）按照腹压漏尿点压（AI。
PP）分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型压力性尿失禁。
Ⅰ型压力性尿失禁：
ALPP≥90cmH2O。
Ⅱ型压力性尿失禁：
ALPP为60～90cmH2O。
Ⅲ型压力性尿失禁：
ALPP≤60cmH2O。
4.常见合并疾病诊断
（1）膀胱过度活动症（OAB）：
怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB指南诊断，推荐行尿动力学检查。
（2）盆腔脏器脱垂：
合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查。
（3）排尿困难：
排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。
【鉴别诊断】
1.先天性尿路畸形膀胱外翻，输尿管口异位（开口于阴道内）。
检查时可明确诊断。
2.急迫性尿失禁感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌尿系异物、膀胱炎和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急迫．询问病史及辅助检查可诊断。
3.溢出性尿失禁在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后屈牵引或压迫膀胱颈时可出现。
询问病史及辅助检查可诊断。
【治疗】
1.非手术治疗轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后。
的辅助治疗。
（1）盆底肌训练
①Kegel运动：
方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于3s，然后放松，连续做15～30min，每日2～3次，6周为1个疗程。
②生物反馈治疗：
使用特殊仪器设备完成。
每次20min，一周2次，6周为1个疗程。
疗效相当于或优于单纯盆底肌训练。
（2）减肥。
（3）阴道重锤训练。
（4）电刺激治疗。
（5）抗尿失禁型子宫托。
（6）改变饮食习惯。
（7）戒烟。
2.药物治疗提高尿道闭合压，提高尿道关闭功能。
（l）α1-肾上腺受体激动药：
激活尿道平滑肌α1受体及躯体运动神经原，增加尿道阻力。
不良反应有高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑卒巾。
常用药物有米多君、甲氧明。
合并使用雌激素或盆底肌训练疗效较好。
（2）有雌激素：
可促进尿道黏膜、黏膜下血管及结缔组织增生，增加α1肾上腺受能受体的数量和敏感性。
通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层结构中的雌激素受体维持尿道主动张力。
口服或经阴道给药。
可缓解尿频、尿急症状，但不能减少尿失禁，且有加重尿失禁的风险。
不良反应增加子宫内膜癌、乳腺癌及心血管病的风险。
3.手术治疗
（1）手术适应证：
①非手术治疗无效或不能坚持或耐受者；②中、重度压力性尿失禁，严重影响生活质器者；③生活质量要求较高者；④伴盆腔器官脱垂需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压病、凝血功能异常的患者；③膀胱过动症（OAB），急迫性尿失禁者；④合并神经源膀胱；⑤合并膀胱出口梗阻（BOO）。
（3）手术前注意事项：
①充分知情沟通；②评估膀胱功能，必要时应行尿动力学检查；③根据患者具体情况选择术式；④考虑尿失禁的分类及分型。
（4）手术方式
①无张力尿道中段吊带术，目前常用的为TVT和TVT-O术，可根据腹压漏尿点压选择术式。
a.TVT：
耻骨后无张力尿道中段吊带术，腹压漏尿点压＜60cmH2O。
b.TVT-O:
经闭孔无张力尿道中段吊带术腹压漏尿点压≥60cmH2O。
②Bruch阴道壁悬吊术：
耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈活动度。
分为开放式及腹腔镜手术两种方式。
疗效与TVT相当，但较TVT术创伤大，住院时间长，恢复慢。
③膀胱颈吊带（Sling）术：
自膀胱颈及近瑞尿道下方将膀胱颈向耻骨上方悬吊及锚定，同定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，同定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微压迫作用。
疗效较肾定，适用于各型尿失禁，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁者。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难术中吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分吊带。
5.吊带外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予翦除部分吊带。
第四节膀胱阴道瘘
【定义】
膀胱阴道痿是指膀胱与阴道间形成异常通道。
【病因】
常由产伤、妇科手术损伤或盆腔放疗后、长期放置子宫托、晚期盆腔癌肿、膀胱结核等因素引起。
【诊断】
1.临床表现
（1）持续漏尿。
（2）无自主排尿。
（3）外阴皮炎伴异味。
（4）尿路感染。
（5）妇检可发现瘘口的位置、大小及周围瘢痕情况。
2.辅助检查
（1）亚甲蓝试验：
将200ml稀释的亚甲蓝注入膀胱内，见蓝色液体经阴道壁痿孔溢出。
（2）膀胱镜检查：
了解瘘孔位置、数目、与输尿管开口的关系，并决定手术路径；必要时行输尿管逆行插管，标识双侧输尿管开口。
（3）靛胭脂试验：
静脉注射靛胭脂5ml，lOmin内见瘘口流出蓝色尿液，证明合并输尿管阴道瘘。
（4）静脉肾盂造影：
了解双肾功能及输尿管有无异常。
（5）同位素肾图检查：
了解双肾功能及上尿路通畅情况。
（6）泌尿系统CT检查。
【鉴别诊断】
1.输尿管开口异位为先天性泌尿道畸形，输尿管开口多位于尿道、阴道、子宫、宫颈、前庭处。
可单侧或双侧，以单侧较常见。
多伴有重肾或双输尿管。
临床特点为持续漏尿同时有正常的分次排尿。
静脉注射靛胭脂可确定异位输尿管口。
2.压力性尿失禁能正常排小便，仅在腹压加大时方有尿漏出。
病史上常有诱发尿失禁的因素，如分娩、阴道或尿道手术、外伤等。
检查时尿道、膀胱及输尿管均无痿孔存在。
3.充盈性尿失禁仅在有尿意时，有少许尿从尿道口溢出，而不能白排小便，膀胱内可导出大量尿液。
此类患者往往有其原发病的临床表现及有关神经系统的阳性体征。
妇科检查无瘘孔存在。
4.急迫性尿失禁中年妇女居多，排尿急迫雄以忍耐，有不能控制感觉，但尿排后感轻松，失禁流出的尿量较多，有的可将膀胱内的尿液完全排空。
膀胱镜、膀胱压力测均无逼尿肌异常收缩。
5．尿道憩室排尿后尿失禁，失禁尿量相似；挤压阴道前壁见尿失禁；非持续性漏尿，常伴尿路感染。
B超下尿道造影检查可确诊。
妇科检查无瘘孔存在。
6.结核性膀胱挛缩严重膀胱挛缩，膀胱容量仪约10ml，日夜排尿，次数可达百余次或呈尿失禁现象。
但本病有其典型的结核病史，有较长期尿频、尿急、尿痛等症状。
妇科检查未见瘘口。
排泄性尿路造影和膀胱镜检查可见典型结核病变。
【治疗】
1.非手术治疗产后和妇科手术后7d内发生的个别较小的膀胱阴道瘘经通畅的膀胱引流、抗生素非手术治疗后有自行闭合的可能。
年老体弱不能耐受手术者可考虑采用尿收集器非手术治疗。
2.病因治疗结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘，应针对病因治疗。
3.手术治疗
（1）手术适应证：
尿瘘均需手术治疗。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者。
②未控制的糖尿病、高血压病、凝血功能异常的患者。
③手术前注意事项：
a.充分知情沟通。
b.根据患者具体情况及意愿选择术式。
c.创伤型新鲜清洁尿瘘一经发现立即手术修补；坏死性或瘘孔伴感染者应等待3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部供血恢复正常后，再行手术。
d.术前高锰酸钾坐浴3～5d;老年妇女或闭经者术前口服雌激素半月，促进阴道上皮增生。
（3）手术方法：
①经腹、经阴道或经阴道腹部联合膀胱阴道瘘修补术。
②如合并输尿管阴道瘘，酋选放置输尿管支架，如不能放置支架，则行经腹输尿管膀胱移植术。
③术后放置耻骨上膀胱造口管及18号尿管充分引流膀胱。
【常见并发症及处理】
1.瘘口修补失败膀胱阴道瘘患者皆合并不同程度的尿路感染，瘘修补后创面仍接触被污染的尿液及手术损伤，瘘口与周围组织粘连未解除，或用多股丝线缝合造成创口内异物残留，都可使修补的瘘口感染化脓，导致愈合不良，再次形成瘘口。
加强抗感染，无张缝合瘘口，采用单股无创伤缝合线，充分引流保持膀胱的空虚状态，术后解痉治疗是预防瘘修补失败的主要措施。
2.出血与血肿各种不同的膀胱阴道瘘修补术皆因手术野小、粘连重、暴露困难，误伤周围较粗血管，或因周围瘢痕组织较硬止血困难，而造成术中出血不止或术后渗血形成血肿，所以剥离组织必须谨慎仔细，不能大片剥离，任何出血点都应彻底止血，如遇到渗血而不能自止时可用盐水棉垫加压、止血海绵等帮助止血。
缝合应仔细，勿遗留空隙，以防渗血。
3.尿失禁膀胱颈部尿瘘因组织缺损，修补极为困难，即使修补成功，术后也容易发生尿失禁，手术时重建膀胱颈部，可预防发生尿失禁。
膀胱颈部无缺损的病例也可由于内括约肌长期失用，膀胱颈部松弛或尿道过短，手术后出现的压力性尿失禁，可将膀胱颈部固定于耻骨骨膜同时做尿道延长术，可以防止压力性尿失禁的发生。
4.输尿管开口狭窄或闭锁对输尿管口开口于瘘口边缘的病例，手术后易导致输尿管管开口狭窄和闭锁。
可在术前行膀胱镜了解瘘口情况时，双侧或单侧输尿管置入支架管标识，如术后发现输尿管狭窄，可拆除缝线并插入输尿管支架管，术后2个月取出；必要时行输尿管膀胱移植术。
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