生育服务登记表(一孩)模板.doc

生育服务登记表(一孩)模板.doc

《生育服务登记表(一孩)模板.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生育服务登记表(一孩)模板.doc（3页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

生育服务登记表

女方

姓名

联系电话

夫妻合影照片

（二寸）

公民身份号码

户籍地

现居住地

工作单位

男方

姓名

联系电话

公民身份号码

户籍地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1.双方初婚2.男初女再3.男再女初4.双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：

个

其中亲生：

个其他：

第一个

子女

姓名：

性别：

出生日期：

年月日

妊娠情况

1.未孕2.已孕（怀孕时间：

年月）3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名：

性别：

孩次：

出生医学证明编号：

出生日期：

年月日

健康情况：

出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。

现依法登记生育

第个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。

导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方：

男方：

代办人：

代办人身份证号及联系方式年月日

以上内容由登记对象填写

承办

村（居）登记

（单位盖章）

经手人：

电话：

年月日

乡镇

（街道）

意见

（单位盖章）

经手人：

电话：

年月日

生育服务证编号

生育服务登记须知

1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：

收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6.此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书

XXX计生办：

我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，

女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：

女方姓名（手模）：

身份证号码：

身份证号码：

户籍地址：

户籍地址：

现居住地地址：

现居住地地址：

联系电话：

年月日年月日