仙庾卫生院第一季度医疗质量检查通报.doc

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2010年仙庾卫生院第一季度

医疗质量检查通报

临床各科室：

一、现病历抽查情况

在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有10份，其余现病历存在不同程度的缺陷，无病程记录、无必要鉴别诊断、术前小结无上级医师审签。

二、住院归档病案抽查情况

医务科组织检查小组，随机抽出第二季度归档病例22份，未发现丙级病历，甲级病历20份，甲级病历率91%，有效病历率100%，现将临床科室存在问题通报如下：

1、不能客观反映三级医师查房制度，表现在病程记录中缺副主任医师查房或主治医师查房标记；

2、首页缺项较多，如地址不详细、缺各级医师签名；

3、入院48小时临床诊断未注明时间；

4、遗漏专科检查情况。

5、四史记录或描述不全；

6、个别病例出院录无医师签名，无上级医师审签；

7、术前小结内容不全；

普遍存在问题：

1、入院记录中现病史：

主要症状发生发展变化描述不清；

2、病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果。

3、出院录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。

4、不能客观反映三级医师查房制度。

5、首页空项填写不全。

6、少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。

7、少数病例字迹潦草，难以辨认。

8、个别危重病例在归档病案中无病例讨论。

三、临床科室医疗质量管理记录检查情况

检查发现存在主要问题如下：

2010年第一季度医疗质量小组活动记录内容不全，缺年度医疗管理工作计划，无医疗质量安全教育活动记录及单病种质量控制方案。

医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。

总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水平。

仙庾卫生院

2010年4月6日