项痹病神经根型颈椎病的粗浅认识.docx

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项痹病神经根型颈椎病的粗浅认识

项痹病（神经根型颈椎病）的粗浅认识

长岭中医院王光宇

目录：

一、项痹的诊断

二、项痹的治疗方案

三、项痹的疗效评价

四、项痹的难点分析

五、项痹的应对措施

一、诊断

（一）疾病诊断

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1、具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学所见与临床表现基本相符合。

（二）疾病分期

1、急性期：

临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：

临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。

3、康复期：

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1、风寒痹阻证：

颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、血瘀气滞证：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌质红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案

（一）手法

1、松解类手法

（1）基本手法：

头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。

（2）通条督脉法：

患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

（3）间歇拨伸法：

患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。

（4）牵引揉捻法：

患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。

双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

（5）拔伸推按法：

（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2、整复类手法

（1）旋提手法：

嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。

医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。

扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

（2）定为旋转扳法：

以向右旋转为例。

患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。

嘱其颈项部放松，低头屈颈15--30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇到有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

（3）旋转法：

上颈段病变，要求患者将头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30~45度。

在此位置向上牵引30秒。

嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。

注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

（4）其他颈椎微调手法。

（二）针灸疗法

1、针刺法：

局部取穴为主，远部取穴为辅。

取穴：

以颈部夹脊穴、肩井、后溪、凤池为主，根据证型酌情选一下穴位血瘀气滞加膈俞；痰湿阻络加丰隆、足三里；风寒痹阻加大椎；肝肾亏虚加太冲、太溪；气血亏虚加膈俞、气海、足三里。

手法：

常规消毒，进针得气后，根据整型实施补泻手法，留针三十分钟。

同事加以神灯照射。

每日一次，十天一疗程。

2、灸法：

直接灸、艾条灸、雷火灸等。

（三）牵引疗法

（四）其他外治法：

敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、疼痛治疗仪等。

（五）辩证选择口服中药汤剂

1、风寒痹阻证

治法：

祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、血瘀气滞证

治法：

行气活血，通络止痛。

推荐方药：

桃红四物汤加减。

熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络正

治法：

祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药：

半夏白术天麻汤加减。

白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。

4、肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：

肾气丸加减。

熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

5、气血亏虚证

治法：

益气温经，和血通络。

推荐方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

（6）物理治疗：

红外线照射、超声药物透入，可选用磁振热治疗仪等。

（7）运动疗法

颈椎功能训练：

以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为著眼目的的各类功法操。

（八）其他疗法：

神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

三、疗效评价

临床控制：

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分０－１分，疗效指数>９０％。

显效：

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>７０％，≤９０％。

有效：

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>３０％，≤７０％。

无效：

治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤３０％。

疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分Ｘ１００％

四、难点分析

临床观察，辨证分析肝肾亏虚型、气血亏虚型经上述治疗临床治疗效果明显，混合型临床治疗效果欠佳，且病情缠绵难愈，易于复发，阻断病情的发展是本病的难点，我可采用分期、四诊合参、辩证分析治疗本病，进一步取得疗效，患者麻木，也是我问今后要解决的难点，临床需进一步观察总结病例，从而进一步优化诊疗方案。

五、应对措施

目前运用多种方法治疗项痹，从而去了了很大提高。

本病种今后的主攻方向是进一步加强对项痹（神经根型颈椎病）分期时间的规范化、辩证的规范化，特别是混合型辩证；针灸推拿治疗上肢麻木，强调针灸推拿的补泻手法。

为了更进一步发挥中医理疗在治疗项痹病中的作用，使其疗效更显著，本专科总结了一些自己的优化方案，具体方法如下：

2009年诊疗方案优化说明：

针灸加按摩治疗颈椎病效果还是很显著的，按摩上述已讲，现不重复，针灸方面，可以选几个主要穴位大椎、天柱、后溪、颈椎夹脊穴；目的是祛风散寒，舒筋通络；手法是平补平泻。

多数患者会出现上肢疼痛、麻木等不适，可以配曲池、合谷、外关以疏通经络，调理气血。

患者反映良好。

试题：

1、项痹的主要症状有（）

A、颈肩部疼痛B、颈椎活动受限C、活动即可使颈肩臂部疼痛加重D、患肢麻木疼痛，可以忍受E、以上全是

2、某男,45岁,因右上肢放射痛伴手指麻木,动作不灵活2年就诊,检查发现颈肩部压痛。

神经牵拉试验及压头试验阳性,右上肢桡侧皮肤感觉减退,握力减弱,肌张力减低,最可能的诊断是（）

A、项痹（交感神经型）B、项痹（脊髓型）C、项痹（椎动脉型）D、项痹（神经根型）E、项痹（混合型）

3、某女,56岁,1个月颈肩痛,并向右手放射,右手拇指痛觉减弱,肱二头肌肌力弱。

初步诊断是（）

A、项痹B、肩周炎C、肩袖综合征D、臂丛神经炎

E、颈部劳损

4、出现项痹的西医诊断的基本原因是（）

A、颈椎间盘退行性变B、发育性颈椎管狭窄C、急性颈部损伤D、颈部肌肉痉挛E、颈椎不稳

5、关于项痹的分型正确的是（）

A、风寒痹阻证B、血瘀气滞证C、痰湿阻络证

D、肝肾不足证E、以上都是

6、针灸治疗项痹的主要正确的（）

A、颈部夹脊穴、肩井、后溪、风池

B、颈部夹脊穴、肩俞、后溪、风池

C、颈部夹脊穴、肩井、太溪、风府

D、颈部夹脊穴、肩井、后溪、肩髎

7、神经根型颈病症状（）

A、颈肩部疼痛和手指麻木感

B、颈肩部活动受限颈部肌肉紧张

C、颈部吃饭时有呕吐现象

D、肱二头肌肌腱反射减退

8、哪项不是诊断项痹（神经根型）,主要根据（）

A、患者的根性症状:

一般都主诉颈、肩、臂部的疼痛和手指的麻木.

B、上肢腱反射及痛觉改变等体征:

椎间孔压迫试验阳性,臂丛神经牵拉试验可呈阳性。

C、后颈部棘突位置等触诊:

患椎的棘突大多数都有病理性移位、压痛,相应的关节突关节肿胀,明显压痛

D、颈椎X线片:

部分关节部骨质增生,部分病例可由患椎移位而引起的颈椎位置改变。

E、出现霍纳氏征

9、项痹（神经根型）最主要临床表现为（）

A、颈肩活动受限B、闪电样锐痛和手指麻木

C、头晕头痛D、持物不稳E、肱二头肌肌腱反射消失

10、某女,50岁，2个月的颈肩部疼痛，颈肩部活动受限，右侧上肢手指麻木并有刺痛感，舌苔紫暗，脉弦细。

可选用方剂是（）

A、羌活胜湿汤加减B、桃红四物汤加减

C、半夏白术天麻汤加减D、血府逐瘀汤加减