职能部门监管及持续改进记录表含科室内容.docx

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职能部门监管及持续改进记录表含科室内容

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

病案室办公室、病案库

督查

内容

病案室安全管理制度、规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、未严格遵守纪律安全操作规程，在异常情况下作业；

2、无防鼠、防盗措施；

3、在病案室内使用明火；

改进措施

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈当事负责人；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

病案室办公室、病案库

督查

内容

病案室安全管理制度、规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、有科室人员在病案室内吸烟；

2、破损设备未及时报修或更换；

3、病案室内几天未打扫，灰尘较多；

改进措施

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈当事负责人；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

病案室办公室、病案库

督查

内容

病案室安全管理制度、规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、有人员不熟悉病案室安全管理制度；

2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；

3、下班后未及时关好门窗；

改进措施

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

病案室办公室、病案库

督查

内容

病案室安全管理制度、规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、有工作人员在病案室内吸烟；

2、下班后未及时关掉电源；

3、病案室内物品混乱放置，未整理；

改进措施

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈当事负责人；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

病案室办公室、病案库

督查

内容

病案室安全管理制度、规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、部分人员不了解病案安全管理制度及规范；

2、破损电线未及时上报维修或更换；

3、病案室内多日未打扫，杂乱无章；

改进措施

1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、中层会点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、妇产科、骨科、普外科

督查

内容

住院病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主任查房没有详细分析；

2、缺医嘱开立的检查报告单；

3、主任查房记录内无主任签名；

改进措施

1、要求科内组织《住院病历书写规范》学习。

2、医务科约谈当事医生。

3、科内点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、妇产科、普外科

督查

内容

住院病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；

2、病历书写欠规范，有描述不正确、语句不通顺等问题；

3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、妇产科、内科、骨科

督查

内容

住院病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史；

2、住院病历病程记录未在规定时间内完成；

3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、普外科、妇产科、骨科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录；

2、手术操作名称不规范；

3、主要阳性体征描述不全；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、妇产科、内科、骨科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；

2、住院病历不够详细，缺少相关检查报告单；

3、住院病历病程记录不及时；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、中层会点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、普外科、内科、骨科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录；

2、缺重要治疗措施的记录；

3、抢救记录书写不规范；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、科内点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、两处以上重要内容有涂改痕迹；

2、缺转科记录、阶段小结；

3、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、全院点名通报；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、有代替或模仿他人签名痕迹；

2、住院病历病程记录不及时；

3、出院主要诊断选择错误；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、科内点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、普外科、内科、骨科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、有上级医师查房记录但漏签名；

2、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；

3、个人史、月经史记录不完整、不规范；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、中层会点名通报；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、内科、骨科、普外科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；

2、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病情分析、进一步诊疗意见及审签；

3、住院病历病程记录不及时；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、缺医嘱开立的CT报告单；

2、缺重要治疗措施的记录；

3、住院病历病程记录不及时；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、全院点名通报；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

病历书写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、重要诊断不确切，依据不充分；

2、缺有创诊疗操作记录；

3、未按照规定书写各级医师查房记录；

改进措施

1、要求科内组织《病历书写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、普外科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医师对病案首页填写规范问答不合格；

2、首页上填写不规范，未按规定要求填写；

3、首页上无患者联系方式；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上诊断填写不完整，主要诊断的正确率未达100%

2、首页上无上级医师签名；

3、首页上遗漏检验报告；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上诊断与检查化验报告不符；

2、首页上填写不规范，如：

具体工作类别笼统的填写成

工人、干部、退休等

3、首页上户口地址未填写；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、科内点名通报；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上工作单位及地址填写不详；

2、首页上遗漏检验报告、过敏药物等；

3、首页上无上级医师签名；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、科内点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、普外科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、“实际住院天数”计算错误；

2、首页上诊断与检查化验报告不符；

3、个别医师对病案首页填写规范问答不合格；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈当事医生；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、内科、骨科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；

2、首页上工作单位及地址填写不详；

3、首页上无联系人方式；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但仍存在问题，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、妇产科、普外科、骨科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、门诊诊断未填写；

2、首页上填写不规范，如：

“具体工作类别”笼统的填写成

工人；

3、药物过敏栏空白；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进效果明显，但仍有问题发生，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、普外科、妇产科、骨科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、出院次要诊断遗漏；

2、首页上诊断与检查化验报告不符；

3、个人史、婚育史填写不完整；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、科内点名通报；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、妇产科、普外科、骨科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、与诊治相关的内容，记录填写不规范；

2、首页上诊断与检查化验报告不符；

3、手术操作名称漏填；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、普外科、妇产科、骨科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上“医疗付费方式”未填写；

2、现病史中发病情况、诊治经过等描述不清；

3、主诉与现病史不相符；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、中层会点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、内科、骨科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上无联系方式；

2、出院次要诊断填写不规范；

3、个人史、家族史填写不完整；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、普外科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上填写不规范，如：

“具体工作类别”笼统的填写成干部；

2、首页上诊断与检查化验报告不符；

3、遗漏与诊治相关的内容，记录填写不规范；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、处罚当事人月绩效30元/人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、普外科、妇产科

督查

内容

病案首页填写规范及执行情况

督查反馈

存在问题

1、首页上户口地址未填写；

2、药物过敏栏空白；

3、出院次要诊断遗漏或填写不规范；

改进措施

1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；

2、医务科约谈科主任；

3、全院点名通报。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进效果明显，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、内科、普外科、骨科

督查

内容

病