扬州市危险废物收集经营许可证申请书范文.docx

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扬州市危险废物收集经营许可证申请书范文

扬州市危险废物收集经营许可证申请书

申请单位（章）

申请收集废物的类别

申请收集废物数量（吨/年）

填报日期

□首次申请；□重新申请；□换证

扬州市环境保护局制

填写说明

1、申请书除最后一页（核查综合意见、市环保局审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。

2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。

3、申请书各项内容应按实际情况填写。

尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。

4、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。

5、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。

申请者声明

本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。

我代表申请单位郑重承诺：

遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。

法人代表签字：

申请单位名称

经济性质

注册地址

企业代码

经营场所地址

固定资产总值

注册资金

法人代表

成立时间

单位总人数

占地面积

建筑面积

电话

传真

电子邮箱

邮政编码

联系人

联系人电话/手机

单

位

主

要

负

责

人

姓名

性别

年龄

职务

职称

文化程度

专业

本专业工作年限

工作岗位

单

位

主

要

技

术

人

员

收集数量（吨/年）

危险特性

主要化学成分

类别编号

废物名称

申

请

收

集

经

营

废

物

情

况

使用场所/用途

投运日期

生产厂家/产地

数量

设计能力（吨/年）

规格型号

名称

主

要

收

集

经

营

设

施

及

设

备

废物的包装、收集

1、废物的包装形式

2、包装容器数量

3、废物收集工具、设施

废物的运输

1、废物的运输方式

2、现有运输工具数量和资质

3、废物运输时的应急方案和工具

废物的贮存/暂存

1、废物的贮存/暂存方式

2、废物贮存场所情况简述

污染防治措施及防治效果

1、污染物产生情况

2、污染防治设施及工作原理

3、污染防治效果（监测数据）

预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划

1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目

2、安全、保卫措施

3、内部检查监督管理措施

4、人员培训及持证上岗情况

5、意外突发事故应急措施

6、环境监测措施

7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施

周边环境简述及地理位置图

厂区布局说明及平面布置图

考核综合意见：

年月日

市环保局审批意见：

年月日