医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同下载.docx
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医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同下载
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篇一：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
附件2
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同（样
本）
甲方（医疗卫生机构）：
乙方（医药生产经营企业及其代理人）：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇二：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方（医疗卫生机构）：
凉山卫生学校附属医院
乙方（医药生产经营企业及其代理人）：
四川圣诺华药业有限责任公司
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统
计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定安晋洲作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇三：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同书
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方（医疗卫生机构）：
乙方（医药生产经营企业及其代理人）：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在
工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇四：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方（医疗卫生机构）：
会城街道办事处社区卫生服务中心乙方（医药生产经营企业及其代理人）：
江门市嘉诚和药业
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、
超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇五：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同书
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同甲方：
汝州市中医院
乙方：
禹州市中西药采购供应站
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采
购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇六：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方：
黄岛区中医医院
乙方：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并
向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇七：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方：
乙方：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支
付食宿费用。
六、乙方指定（身份证号：
）作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委印发的通知》（国卫法制发〔20XX〕50号）和《福建省卫生计生委关于印发的通知》（闽卫医政〔20XX〕45号）的相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇八：
江西省医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同书
江西省医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方（医疗卫生机构）：
乙方（医药生产经营企业及其代理人）：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。
二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。
六、乙方指定作为销售代表洽谈业务。
销售代表必须在
工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
年月日年月日
篇九：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
甲方：
乙方：
为加强采购供应中的廉政建设，规范、约束采供双方的行为，防止违法违纪和不廉洁问题的发生，维护双方合法利益，经双方同意在签订采购合同的同时签订本廉政协议。
一、甲方义务
1、不向乙方索取或接受乙方任何形式的现金、回扣、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
2、不得以咨询费、劳务费等名义向乙方索要合同以外的各种费用，不在乙方报销应由本单位或个人承担的费用。
3、不接受乙方提供的公款旅游和高消费健身、娱乐等活动，不参加乙方组织的有可能影响公正履行合同的宴请等活动。
4、不准在乙方合同签订、验收、付款等正常按约履行时为索取合同约定以外的费用而借故刁难。
5、甲方工作人员不得为谋求私利而擅自私下与乙方就采购有关的工作问题进行私下协商或者达成默契。
二、乙方义务
1、不以任何形式向甲方及其工作人员送礼金、回扣、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
2、不支付甲方及其工作人员以咨询费、劳务费等名义索要的各种费用，报销应由甲方单位或个人承担的费用。
3、不为甲方及其工作人员提供公款旅游和高消费健身、娱乐活动，不利用宴请等活动影响甲方人员公正履行合同。
4、不得在合同签订、验收、付款等履行环节为获得便利向甲方任何人支付任何合同约定以外的费用。
5、乙方不得为谋求私利擅自与甲方工作人员就采购有关的工作问题进行私下协商或者达成默契。
三、违约责任
1、在项目进行过程中，如发现甲方工作人员违反上述协议者，视情况予以批评、通报、警告直至开除；情况严重者将追究其经济及法律责任。
乙方如发现甲方工作人员有违反上协议者，应向领导或者甲方上级主管单位举报。
2、乙方违反协议约定义务的，甲方有权终止采购合同直至取消乙方今后作为甲方采购单位的资格。
双方不履行上述各自义务，构成违法违纪的，由司法机关和有关执纪部门按管辖权依法依纪处理，所认定的事实和处理结果作为承担约定违约责任的依据。
四、违约责任追究
1、双方应自觉履行本协议书并互相监督，一方不履行协议的，另一方有权利和义务进行举报。
乙方举报甲方违规违纪行为，甲方保证乙方不会在正常业务中受不公平待遇。
2、双方在履行协议中发生争议，一方有权向对方的上级主管部门和执纪部门反映情况，并要求帮助解决争议。
3、违约方应在有关部门对不履行本协议的行为做出处理或结论后（约定时间）天内向对方支付造成对方损失的违约金。
五、甲乙双方有其他违反廉政规定的行为，影响正确履行采购合同的，按国家的有关法令、法规等，对相关方予以责任追究。
甲方：
乙方：
20XX年05月12日20XX年05月12日
篇十：
医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同
医疗卫生机构廉洁购销合同
甲方：
乙方：
为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签定本合同，并共同遵守：
一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品。
二、甲方应当严格执行药品购销合同验收、入库制度，对采购的药品及发票进行查验，不得违反有关规定外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。
三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。
甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。
被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任向有关纪检监察部门反映情况。
四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，私自为乙方提供有关药品用量信息，或为乙方统计提供便利。
五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用药品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食
宿费用。
六、乙方业务销售人员必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到甲方住院部、门诊部、科室等推销药品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。
七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。
如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》（国卫法制发〔20XX〕50号）相关规定处理。
八、本合同作为药品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。
九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门（基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门）执一份，并从签订之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
法定代表人（负责人）：
法定代表人（负责人）：
经办人签名：
经办人签名：
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