最新版卫生部综合性三甲医院制度汇编1.docx
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最新版卫生部综合性三甲医院制度汇编1
2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编
第一部分行政、后勤管理
（一）各委员会制度.
医院质量与安全管理委员会制度
各委员会管理制度
医疗质量与安全管理委员制度
药事管理与药物治疗学委员会制度
感染管理委员会制度
病案管理委员会制度
护理质金管理与安全管理委员会制度
医学伦理委员会制度
放射防护管理委员会制度
临床用血管理委员会制度.
医学装备管理委员会制度
消防安全委员会制度
（二）医院办公室
会务管理制度
会议室使用管理规定
院长办公会（党政领导联席会）会议制度
院办公会（多部门联席会）会议制度
院周会会议制度
院领导联系科室制度
院领导定期研究医疗质量工作制度
职能科室协调机制管理办法.
医院制度制定和修订的规定.
“三重一大”制度
院科二级负责制度
科主任负责制度
院长接待日制度
院长行政查房制度
院领导医疗业务查房制度
请示报告制度
劳动作息制度
医院应急管理制度.
总值班制度
总值班工作细则
休息日节假日及夜间应急处置工作制度
社会监督制度
工休座谈会制度
新闻发言人制度
信息报告与发布管理制度
突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式
信息报告制度
网络信息发布管理办法
车辆管理制度
保密工作规定
接待工作管理规定
接待工作管理规范
公文管理规定
大事记记载规定
对外捐赠管理制度
医院办公室工作制度
文书处理及催办制度
文件交换工作制度
印章、公函管理规定
综合档案管理制度
综合档案室工作制度
档案室安全保密制度
档案保管制度
档案材料收集、整理与立卷制度
档案预立卷制度
档案立卷归档制度
档案的鉴定与销毁制度
档案统计制度
档案库房管理制度
档案工作与科研活动“四同步”管理制度
科技档案、科研成果管理制度
仪器设备档案管理制度
基建档案管理制度
文书立卷归档暂行规定
照片档案管理规定
图纸管理规定
实物档案整理规则（试行）
档案管理目标责任制考核办法
资料印制管理制度
资料复印管理制度
收发室工作制度
（三）外事办公室
外事管理工作暂考了办法
外事工作规定
（四）人力资源部（人事科）
人力资源部工作制度
人事工作保密制度
人事档案管理制度
人事档案鉴别整理制度
人事档案森（借）阅制度
人事档案保管保密制度
人事档案收集送交制度
人事档案转递统计制度
技术档案管理制度
考勤管理制度
各类假期管理规定
全员聘用制度
全员聘用制管理暂行办法.
人力资源调配方案与调整程序
员工年度考核制度
卫生技术人员转岗前培训制度
卫生技术人员轮岗上岗前培训制度
岗位管理制度
新员工岗前培训制度
员工待岗管理暂行办法
人员紧急替代制度与程序
卫生技术人员人力资源管理制度
人力资源配置原则
工伤管理暂行办法
职工家属就诊医疗收费管理办法
员工薪酬福利制度及管理办法
卫生技术人员资质审核管理规定
职工在职学历教育管理制度
信息系统专职技术人员录用与离职制度
（五）保卫科
保卫科工作制度
保卫科值班制度
医院安全保卫工作制度
医院消防安全管理制度
消防安全教育、培训制度
消防安全检查制度
防火巡查、检查制度
消防器材使用及设施安全管理制度
安全疏散设施管理制度
消防器材发放管理制度
火灾隐患整改制度
住院病区防火安全管理制度甲
重点部位防火安全管理制度
防火巡查、检查、反馈制度
火灾事故调查、处理制度
消防监控室值班管理制度
消防控制室管理及应急程序
消防控制室火灾处置方法
视频监控室安全管理制度
视频监控资源使用制度
视频监控资源使用程序
视频监控图像资源保存管理制度
视频监控隐私保护规定
视频雌控系统运行安全保障制度
视翻监控资温使用权限管理规定
视频资源使用审批规定
危险品安全管理制度
危险品突发事件报告应急处理程序
医院治安管理制度
病区治安管理规定
要害部位安全管理规定
要害部位消防管理措施
武装部工作制度
民兵工作任务
民兵基层建设工作制度.
治安保卫责任制实施细则
消防安全管理措施
医院消防安全责任书
放疗室消防安全制度
放疗室治安保卫、消防安全措施
（六）离退休办公室
离退休办公室工作制度
干部职工离（退）休后安排一次性旅游的规定.
（七）信息工程部（信息科）
信息工程部工作制度
信息化建设管理工作领导小组制度
信息化建设信息资源共享制度
信息系统运行、监控管理制度
计算机管理制度
计算机培训管理制度
计算机维修养护制度
计算机室机房管理制度
数据备份工作制度
计算机室工作制度
信息系统安全工作制度
计算机理IP配置管理制度
计算机机房安全管理制度
计算机人员交接班管理制度
计算机设备报废制度
计算机设备采购制度
计算机室值班制度
网络操作权限管理制度
用户登记管理制度
计算机信息技术人员考核制度
计算机人员培训制度
信息发布审查.、登记、保存、清除和备份制度
统计报表报送制度
统计室工作制度
统计室问责制度
（八）财务科（含收费处）
财务科工作制度
门诊收费工作制度
住院收费工作制度
病区结账工作制度
流动资产管理制度
固定资产管理制度
固定资产内部控制制度
无形资产管理制座
负债管理制度
现金管理制度.
现金盘点制度
银行存款管理制度
网上银行管理制度
备用金管理制度
暂付款管理制度
原始记录管理制度
账务处理程序制度
财务会计分析制度
会计工作岗位轮换制度
会计档案管理制度
内部牵制制度
内部稽核制度
财产清查制度
财务安全制度
财务金库安全管理制度
财经纪律的监督、检查制度
医院经济责任制及责任追究暂行规定
监督检查内部控制制度.
收人管理制度
收支结余管理制度
财务支出审批权限制度
财务报账制度
职工差旅、进修住宿标准和个人借款规定
物价管理制度
医疗收费制度
收费服务制度
医药价格政策文件档案管理制度
新增医疗服务项目价格申报制度
价格管理信息化制度
医疗服务项目、药品收费复核及监管制度
医药价格调价管理制度
医药价格自查制度
医疗服务价格公示制度
价格管理人员培训考核制度
收费复核制度
医药服务费用查询制度
医疗服务价格咨询服务制度及措施
医疗服务价格投诉、信访处理制度
医院价格管理内部奖惩制度
患者办理人院手续身份确认制度
24小时办理出院结账制度
费用清单制度
惠民病房管理工作制度
病人退费管理制度
医疗费用减免规定
科室成本核算制度
经费预算、决算管理制度
工资及有关费用定期发放制度
（九）审计科
内部审计工作规定
审计工作制度
内部控制审计实施细则
经费支出审计依据
基建维修项目审计事项
基建维修工程结算制度
经济合同审计签证的规定
医院信息建设经费审计与监督的规定，
医学装备配置审计的规定
审计材料立卷归档管理制度
（十）经济管理办公室
经济管理办公室工作制度
绩效工资管理制度
成本管理制度
预算管理办法
预算支出审批权限规定
目标责任管理办法
（十一）设备科
医学装备三级管理制度
医学装备管理制度.
采购管理制度
医用耗材采购制度
医用高值耗材采购制度
介入诊疗器材采购制度
医学装备论证制度
医学装备购置决策制度
医疗设备验收制度
特种设备管理制度
设备综合监管制度
医疗设备使用保养制度
仪器设备维修制度
外送维修管理制度
医学装备应用分析制度
医学装备报废制度
医学装备更新制度
医学装备处置管理制度
医疗设备调剂管理制度
接受馈赠管理制度
医学装备使用评价制度
医学装备（器械）使用安全控制与管理制度及程序
大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度
放射安全防护制度
辐射类使用安全监测与报告制度
急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度
一次性卫生材料管理制度
医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程
医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.
耗材综合监管制度
植入性材料管理制度.
植入类耗材使用安全监测与报告制度
计量器具周期检定制度
设备操作人员培训与考核机制
医学装备使用人员岗位考核和再培训机制
医疗器械不良事件监管制度
不良事件监测与报告制度
医用耗材保管制度
装备意外应急管理制度及防范措施
应急物资（设备）管理制度
物资供应及下送制度.
医疗设备丢失损坏事故处理制度
（十二）总务科
总务科工作制度
总务科维修工作制度
基建施工管理制度
爱国卫生工作管理制度
安全生产检查制度
安全生产教育制度
总务科招标、议标工作管理制度
总务科物资采购、申领管理制度
后勤保障常备物资采购管理规定
供电管理制度
供水管理制度
供汽管理制度
供氧管理制度
仓库管理制度
物资存量管理及应急物资采购规定
总务科仓库安全防火制度
医疗废弃物处置管理的规章制度
综合维修（供水）班工作管理制度
供水设备、管道维修及巡回检修制度
电工班工作管理制度
变、配电室安全管理制度
发电机、机房安全管理制度
配电房安全防火制度
发电机、机房管理制度
供电设备、线路维修及巡回检修制度
安全用电制度
锅炉房工作制度
锅炉房安全防火制度.
锅炉维修保养制度
锅炉房安全保卫制度
锅炉巡回检查制度
燃油锅炉安全管理制度
制冷、电梯班工作管理制度
电梯维修保养制度
制氧班工作管理制度
供氧设备、管道维修及巡回检修制度
锅炉房燃油人库验收规定
电梯使用规定
太平间管理制度
汽车队工作管理制度
汽车事故处理制度
车辆等级保养制度
汽车设备保养维修制度
汽车队安全制度
救护车及司机管理制度
医疗废弃物处置的操作规程
供水系统操作规程
配电系统运行操作规程
燃油锅炉操作规程
电梯的使用和安全操作规程
污水处理管理制度及操作规范
制氧机房安全防火规程
供氧设备操作程序
制氧设备系统操作规程
后勤总务科工作人员安全防护指南
安全生产责任制.
改造维修（基建）施工管理制度
维修班工作管理制度
油炉安全管理制度
锅炉房清洁卫生制度.
燃油锅炉的操作规程
制冷班工作管理制度
污水处理管理制度
总务科开展建设节约型科室活动方案
仓库下送科室物资制度
仓库应急物资管理制度
应急物资储备计划
应急物资管理制度
外包业务遴选管理制度
基建办工作制度
（十四）营养科
保障食品安全卫生管理制度
食品卫生五四制度
膳食科管理制度
保证食品安全的规章制度
食品卫生安全质量监管制度
食品索证索票制度
食品采购制度
食堂食品验收入库制度
食堂食品出库使用制度
食堂供应管理制度
食品加工烹调制作管理制度
餐具清洗消毒保洁制度
膳食科仓库管理制度
食品添加剂管理制度
食品留样管理制度
面点制作制度
隔顿、隔夜、熟食管理制度
食堂废油、废弃物的处理条例。
膳食科卫生管理制度
膳食科餐厅卫生制度
膳食科厨房操作间卫生制度
餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度
卫生检查制度
健康检查及卫生知识培训制度
患“五病”的从业人员调离制度
下送餐饮服务管理措施
食堂安全工作制度
（十五）洗涤综合科.
洗涤综合科管理规定
洗衣班工作制度
机器使用管理规定
第二部分医疗管理
（一）医务部
医务科工作制度
逐级技术指导制度
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量和医疗安全管理方案
“绿色通道”病情分级管理制度
医疗技术管理制度
疾病诊断证明书管理规定
医嘱制度
会诊制度
科主任负责制工作制度
三级医师负责制工作制度
危重患者抢救制度
首诊负责制度
三级医师查房制度
疑难病例讨论制度
手术分级管理制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
查对制度
医生交接班制度
实行医疗质量责任追究制度
手术并发症的风险评估和预防措施
手术风险评估制度
手术医师能力评价与再授权的制度与程序
术后患者多部门协调服务管理规定
双向转诊单位联席会议制度
转科制度
患者转院制度
双向转诊工作制度及流程.
特需服务管理规定
突发公共卫生事件监测信息报告制度
卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度
性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度
医疗技术风险预警机制
疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度
院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程
制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定
重点病种的急诊救治管理规定
申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度
医学影像检验、医学检验互认制度
保护性医疗制度和保护病人隐私制度
出院患者健康教育和预约管理制度
知情告知谈话制度
合理检查制度
重大手术报告审批制度
急诊手术管理制度
手术前标识制度（修订版）
非计划再次手术管理规定
关于授权临床科室主任签字的管理规定
围手术期管理制度
住院患者病情评估制度
导管室管理规定
康复医疗专业设备统一管理的规定
住院患者康复治疗管理规定
各部门科室间的应急协调制度
尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施
患者出院指导与随访工作管理制度
患者住院的多部门协调机制
急危重症患者优先处置制度
没有空床或医疗设施有限时的处理制度
使用体内植（介）人类医疗器械管理规定
手术（操作）并发症报告制度
关于节假日期间医疗安全管理规定
妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度
对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度
施行终止妊娠手术管理制度
出生婴儿统计和死亡登记、报告制度
使用终止妊娠药品利凡诺管理制度
医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法
医务人员外出进修管理规定
医务人员违法违规行为公示制度
进修医师管理制度
重症医学科患者医疗安全管理规定
缩短平均住院日管理规定
住院患者病理检查收费相关管理规定（试行）
关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定
医疗技术风险预警和处置预案
特殊患者上报制度
对口支援工作制度
恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定（试行）
急危重症患者抢救协作协调机制
危重患者协调管理制度
急诊患者收治管理规定
手术患者核对制度
手术前沟通制度
出院制度
医疗安全管理制度
基层医疗机构人才培养方案
基层医疗机构人才培养工作制度
临床输血全过程质量管理制度
输血标本采集流程和输血前核对制度
急救用血管理规定
紧急抢救配合性输血管理制度
经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度
临床科室及医师临床用血评价及公示制度
临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度
临床用血评估及用血效果评价制度
临床用血申请分级管理制度
围手术期血液保护与自体输血制度
血液输注无效管理措施
异型输血应急协调机制及输血原则。
输血器和辅助设备的操作规范与流程
溶血性输血反应的抢救治疗
急诊会诊制度
急诊抢救制度
医疗技术风险管理制度
癌痛患者镇痛治疗管理规定
急诊绿色通道管理制度
急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制
高风险技术操作授权及管理制度
医疗技术授权准入管理制度
（二）医疗质量管理科（质控科）
手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序
患者知情同意签字制度
临床路径管理多部门间协调制度
住院诊疗制度
进入临床路径患者知情同意制度与程序
科室医疗质量与安全管理制度
执行医嘱管理考评制度
医疗质量管理科工作制度
医疗质量管理制度
病种临床路径管理工作方案
临床路径实施考核制度
病房病案管理制度
病案室病案管理制度
病案对外服务开放管理制度
住院病案院内交接制度
病案库管理制度
病案保密制度
医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
病历质量检查管理制度
单病种质量管理实施方案
住院时间超过30天的患者管理与评价制度
病历书写基本规范要求
“危急值”报告制度
（三）医疗投诉办公室（投诉办）
医院投诉办公室工作制度
关于医疗纠纷证据保全的若干规定
投诉管理工作制度
医疗纠纷（事故）防范、预警和处理制度
重大医疗纠纷应急处置预案
医患沟通制度
保护患者隐私制度与措施
维护患者合法权益管理制度
首诉负责制度
医疗安全（不良）事件管理报告制度
（四）医院感染管理科
医院感染管理科工作制度
医院感染管理小组工作制度
工作人员医院感染知识培训制度
工勤人员医院感染知识培训制度
新职工医院感染知识培训制度
医院感染监测制度.
消毒隔离工作多部门协作管理制度
医院感染管理工作自查报告制度
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施
多重耐药菌医院感染管理补充规定
多重耐药联席会议制度
医疗废物管理制度
消毒药械管理制度
一次性使用医疗器械、器具管理制度
消毒隔离制度
手术室医院感染管理制度
重症监护病房（ICU）医院感染监测与控制指标
ICU（重症医学科）建筑布局和设施管理
产房医院感染预防与控制制度
导管室医院感染预防与控制制度
血液透析室医院感染监测制度
感染性疾病科医院感染管理制度.
急诊科医院感染管理制度
病理科医院感染管理制度
消毒供应中心（CSSD）医院感染管理制度
植入物及其手术器械管理制度
医务人员职业暴露报告处理管理制度
（五）门诊办公室、急诊科
门诊工作管理制度
医院首问负责制
门、急诊的首诊负责制度
门诊预约诊疗工作的管理规定
门诊医生工作站操作管理规定
门诊患者会诊中心管理规定（试行）
多学科综合门诊管理规定（试行）
门诊、急诊病案书写管理制度
门诊、急诊疾病（病假）证明管理制度
工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度
医院门诊日志登记制度
专家门诊、专科门诊管理制度
退休专家门诊管理制度
业余门诊管理制度
（六）医疗保险办公室（医保办）
医疗保险办公室工作制度
医保门诊管理制度
医保住院管理制度
医保用药管理制度
医保诊疗项目管理制度
医疗保险办公室电脑使用管理制度
医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度
（七）预防保健科
传染病防治工作方案
传染病预检分诊制度
控制传染病传播措施
传染病管理及疫情信息监测报告制度
传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度
传染病疫情报告漏报调查制度
对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.
肺结核病人报告转诊制度
性病艾滋病防治工作管理规定
性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度
传染病防治工作培训制度
传染病预防知识的教育和咨询制度
放射防护工作制度
介入治疗室放射防护工作制度
职业安全监测管理制度
工作人员职业暴露安全监测制度
放射工作职业安全监测制度
常见突发职业安全事件处理规定
职业安全防护培训制度
预防保健科工作制度
职工健康保健工作制度
死亡病例报告管理工作制度
公共灭害工作制度
妇幼卫生信息管理工作制度
慢性非传染性疾病管理工作制度
健康教育工作制度
建设无烟医院实施方案
计划生育工作制度
计划生育药具管理制度
传染病报告贵任奖惩制度
第三部分药学管理
处方管理实施细则（2012版）
处方管理制度
处方点评制度
抗菌药物处方点评制度
医师开具处方的管理制度
抗菌药物临床应用实施细则
围手术期预防使用抗菌药物管理规范（2012年版）
I类（清洁）切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则
抗菌药物分级管理制度（2012年版）
特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程
抗菌药物临床应用监督管理制度
抗菌药物购进管理制度
抗菌药物动态监测与超常预警管理制度
抗菌药物遴选和定期评估制度
抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度
药品不良反应与药害事件监测报告管理制度（2012年版）
药品不良反应防范制度（2012年版）
药品不良反应报告与监测工作的管理规定
用药错误报告处理制度
药比和药品耗材比的管理措施
基本药物管理实施细则
基本药物优先合理使用实施办法
超说明书用药管理制度
糖皮质激素类药物临床应用实施细则
肿瘤化学治疗药物管理规范
生物制品使用管理规范
临床用药监测评价方法
合理用药监督管理制度
药物过敏试验管理制度
新药审批制度
临床药学科工作制度
临床药师工作制度
临床药师培养计划
临床药师与临床医师协作制度
药学专业技术人员培养、考核和管理规定
质量管理小组工作制度
自制制剂留样观察制度
药学部原材料采购供应贮备管理制度
自制制剂使用期限管理制度
设备管理制度
报损制度
安全消防制度
清洁卫生制度
处方调配、核对及发药程序
执行医疗保护制度
调剂室药品管理制度
发药调配差错登记、报告、分析的制度
药库（中、西）工作制度
病区调剂室（中心药房）工作制度
药品拆零、分装管理制度及操作流程
中药煎药操作规程
制剂室工作制度
制剂室原材料管理制度
制剂室成品库管理制度
药检室工作制度
煎药室工作制度
中药加工炮制室工作制度
特殊药品使用管理制度
麻醉、一类精神药品的安全管理措施
高危药品管理制度
药品安全性监测制度
处方审核制度及药师核对程序
药剂人员处方调配标准操作规程
药学部输液质量管理制度
药学部静脉营养液配制岗位人员培训制度
药学部静脉营养液配制操作规程
高效液相色谱仪操作规程（LC-10ATVP）
重症医学科药品管理和使用的规范与流程
中药质量管理制度
药品遴选制度
病区备用药品使用管理制度
病区备用药品领用和补充流程
药品集中招标采购工作制度
药品用量动态监控及超常预警制度
药品验收制度
药品验收程序
药学部质量控制实施方案及考核标准（2012.01）
药品质量监督管理制度
药品质量监督领导小组工作制度
药事安全管理制度
药库药品贮存保管制度
药房药品储存制度
麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度和程序
临床科室药品（退药）管理规定
医院制剂召回制度
药品（制剂）召回制度及处置流程
突发事件应急药品供应管理制度及审批程序
药品质量问题报告制度
患者自带药品使用管理规定
药学部协作处理临床输液反应步骤
第四部分护理管理
第一章护理工作核心制度.
分级护理工作制度
医嘱执行制度
急救药品、器材管理制度
护理文书书写制度
病房管理制度.
交接班制度
查对制度
消毒隔离制度
抢救工作制度
不良事件报告与处理制度
药品器材管理制度
第二章其他护理工作制度.
（一）护理管理工作制度
护理质量与安全管理委员会工作制度
护理质量管理制度
护理安全管理制度
危重患者质量管理制度
安全输血护理工作制度
护理部工作制度
护士执业管理制度
护士执业准入制度
责任护士准入制度
护理人员专业技术职称聘任制度
护理人员管理规定
护理人员院内调动制度
紧急状态下护理人力资源调配制度
护理人力资源弹性调配制度
聘用护士竹理制度
护士分层级管理制度
护理会议制度
护理人员培训管理制度
在职继续教育及“三基”培训与考评制度
护理人员岗前培训制度及管理规定
规范化培训护士轮转、考核制度及管理规定
临床专料护士培养及管理制度
护理人员技能定期评估制度
护理人员转岗培训制度
护理人.员外出学习管理制度
护理实习生管理制度
临床护理带教老师管理规定
护理实习生接收规定。
护理临床教学管理制度
进修人员管理制度
护士长夜查房制度
护理查房制
升级会员 