安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款.doc

安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款.doc

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安徽省三级医院评审细则临床组需要信息系统支持的项目条款

评审标准

评审要点

评审方法

2．1．2．1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

4．门诊预约率达到门诊量20%以上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.现场察看、操作符合要求。

2.查组织、人员落实情况。

3.查相关资料反映开展此项工作正常开展。

4.查相关台帐和资料。

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.查相关培训和指导的课件、资料。

2.现场演示操作均能达到要求。

2．3．2．1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查阅资料，通过信息查询了解能确实做到。

2．8．3．1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【Ｃ】

1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3．有候诊排队提示系统。

4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7．有安全管理、保洁管理措施。

【Ｃ】

1.现场察看均符合就诊流程和感染管理的要求。

2.现场察看空间、设施满足要求。

3.现场察看设施配置符合要求。

4.实地察看、满足综合医院建设标准要求。

5.现场察看配置、设施均符合要求。

6.现场察看配置设施均符合要求。

7.查阅制度和相关资料。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

1.查职能部门督查资料。

2．现场演示。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★重点）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

现场演示可否。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

现场演示可否。

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

1.现场调网络资料。

2.统计4个病区床位数和年报告例数。

3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计划改进实施。

3．9．2．1

有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．激励措施有效执行。

2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

1.查管理部门资料。

2.现场调网络资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

现场调网络资料。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【Ｃ】

1．定期分析安全信息。

2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

1.查医、护管理部门和临床科室资料。

2.同上。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2．对改进措施的执行情况进行评估。

1.查医、护管理部门资料。

2.同上。

4．2．4．1

有医疗风险管理方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立跨部门的协调与讨论机制。

2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。

1、医疗、护理、药剂、卫材等部门由分管院领导牵头，定期开会讨论不良事件发生情况及防范措施落实情况；

2、现场检查信息化的医疗风险监控与预警系统设置情况

4．2．7．1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

【Ｃ】

1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。

2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

1、现场检查医疗质量控制、安全管理信息数据库建立情况；

2、现场查看指定部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用等情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：

合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。

2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

现场检查数据库包括的内容是否符合上述要求；

检查职能部门运用数据库开展质量管理活动的相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。

现场检查数据库包括的内容是否符合上述要求。

4．4．3．1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【Ｃ】1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。

2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。

现场检查利用信息平台对临床路径与单病种进行质量管理实时监测的情况。

4．4．6．1

有单病种质量指标信息台账。

【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。

查看单病种质量指标信息台账。

4．5．2．3

规范使用与管理抗菌药物。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

1、统计和计算抗菌药物使用率和使用强度，控制在规定范围内；

2．现场查看医院信息系统支持抗菌药物管理情况。

4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【Ｂ】符合“C”，并

1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

1、现场查看医院信息化系统有无住院病历质量监控与评价功能；

2、检查主管部门定期评价、分析、反馈意见及整改措施。

4．6．8．2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

（★重点）

【C】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

1.查主管部门具体资料。

查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。

2.查科室管理资料。

4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

查档案资料和网页资料。

4．7．8．4

建立麻醉质量管理数据库。

【Ｃ】

1．建立麻醉质量数据库。

2．麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分大于4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

1.查科室是否建立数据库。

2.查科室相关的统计数据及分析、评价资料。

4．8．2．1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【Ｃ】

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。

4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

1、提交相关制度并现场询问急诊科医师相关内容；

2、检查急诊病人的门诊病历和观察记录；

3、提交主管部门对急诊病历质量评价的记录以及纳入医师、护理人员个人的技能评价材料；

4、提交急诊与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度

5、检查转送急危重症患者病情与资料交接情况。

4．8．2．1

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

1、现场检查急诊信息网络系统对急会诊、急诊检查结果、急诊用药等需求的对接与支撑；

2、提交急诊与120以及其它医疗机构转运病人之间的联系记录。

4．9．1．1．1

重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（★重点）

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

1.查重症医学科现场。

2.现场调阅。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。

2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

1.查重症医学科现场，单间设置要符合医院感染控制要求。

2.现场查设备维护记录，设备完好状态。

3.现场调阅。

4．10．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

【Ｃ】

1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

2．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

4．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

5．传染病报告责任落实到每一位医务人员。

6．专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。

1、制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；

2、现场考察网络直报系统；

3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

4、提供传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度及其培训记录，现场了解相关人员对制度的知晓率。

5、制定传染病疫情包干制度和责任追究与奖惩制度；

6、现场考察专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。

4．15．2．2

建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院有药品质量监测网络（平台）。

2．库房发出药品质量合格率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．查看医院是否有药品质量监测网络（平台）。

2．查看调剂部门、药库等不合格药品相关管理规定与记录，考查库房发出药品质量合格率是否符合规定。

4．15．2．10

建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｃ】

1．现场查看HIS药品管理情况是否符合规定。

2．现场查看。

3．现场查看。

4．15．3．1

临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．查看相关制度、记录。

2．查看相关记录与资料。

4．15．5．1

抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。

（★重点）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查看相关资料。

2．查看文件与相关资料。

3．查看相关规定。

4．15．6．1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

现场查看。

4．16．6．1

实验室与临床建立有效的沟通方式。

【Ｃ】

1．实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。

2．实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。

1．查沟通制度及沟通记录

2．查新项目宣传资料及记录

4．16．7．7实验室信息管理完善。

【Ｃ】

1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

1．有LIS系统，并与HIS联网

2．信息系统可以对标本、试剂、耗材进行全程管理

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．提供自助取化验报告单系统。

2．标本使用条形码管理。

1．现场检查报告单自助打印系统

2．现场检查标本条形码管理

4．17．6．2

病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整

【Ａ】符合“Ｂ”，并

信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

符合“Ｂ”，并

检查信息系统工作情况。

4．18．1．1

医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。

3．有完善的ＰＡＣＳ系统。

符合“Ｃ”，并

1．检查服务项目、时限规定。

2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。

3．检查有无完善的ＰＡＣＳ系统。

4．18．3．1

医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。

符合“Ｃ”，并

1．检查对诊断报告质量进行检查、总结分析和落实改进情况记录。

2．查看ＰＡＣＳ系统。

工作流程和状态

4．19．2．2

具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。

【Ｃ】

1．与指定供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。

2．有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。

3．有应急保障（通信、人员、交通）。

4．无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

5．有输血信息管理系统。

1．查供血协议

2．查库存量管理要求文件及实际库存量

3．查应急保障措施及预案

4．血液来源合法

5，现场检查信息管理系统

4．20．3．1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

现场查看医院信息系统和医院感染管理科相关资料。

4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

1、查看医院感染管理科相关资料，对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果评价：

ＣＲＢＳＩ、ＶＡＰ、ＵＴＩ等千日感染率、手术部位感染（%）逐步减低。

2、现场查看医院信息系统和医院感染管理科相关资料。

4．20．5．2

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

（★重点）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2．至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

1、①现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。

②现场查看医院感染管理科、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。

③查阅多部门联席会记录（每季度至少一次），查看会议内容是否解决实际问题。

2、查看《医院感染监控信息》每季度公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等信息。

4．20．6．1

有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

1．查医院信息系统对抗菌药物管理措施。

2．查抗菌药物专家组和领导小组督查、追踪、效果评价与持续改进资料。

4．20．8．2

按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

【Ｃ】

1.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

2.必须按时完成省医院感染管理质量控制中心布置的相关监测（每季度上报监测资料和医院感染通讯）等任务。

3.省监控网单位每季度上报耐药监测汇总资料，每年9月报送监控菌株。

1.查医院上报省医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。

2.查质控中心反馈资料。

3.查网络医院上报耐药监测资料及监控菌株报送是否符合要求。

4．21．1．2

有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）。

2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。

1、检查PACS运行管理情况；

2、现场模拟设备紧急维修，响应及时。

4．22．7．2

建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。

【Ｃ】

1．血液透析室有运行数据收集的流程。

2．有运行中的数据库，做到实时记录。

（1）质量管理方面基础数据

•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。

•年度血液透析（简称“血透”）总例数。

•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

•年度维持血透患者透析1年内死亡率。

•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。

•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（2）维持性血透患者质量监测指标

•维持性血透患者质量监测指标。

•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。

•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130ｇ/Ｌ）例数。

•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。

•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。

•年度血管通路类别：

动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。

•年度平均每名患者透析时间例数。

•年度患者主观舒适度评价。

•年度腹膜透析例次。

1.查数据收集流程。

2.查数据库建立，运行正常，实时记录。

查现场和操作流程、相关记录的数据资料和统计分析、评价。

4．27．1．1

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

【Ｃ】

1．设置病案科。

2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4．配设计算机系统等相应的设施、设备。

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