产科病历1.doc

产科病历1.doc

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医院

姓名：

职业：

性别：

入院时间：

年月日时分

年龄：

出院时间：

年月日时分

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

上级医师/住院医师签名

科别出院记录住院号

注：

注：

病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者

医院

被邀请会诊科别

患者姓名：

病室床号申请日期：

年月日时分

病情及诊疗经过、申请会诊的理由及申请会诊的目的：

申请会诊科室

申请会诊医师

会诊意见：

会诊时间：

年月日时分

（应包括简要病情、体检和重要辅助检查结果，对诊疗的具体建议等）

会诊科室

会诊医师

科室会诊记录住院号

医院

产科知情同意书

产妇姓名年龄民族身份证号码

病区床号住院日期住院号

入院诊断：

目前产妇及胎儿状况评估：

口暂未发现异常口产科合并症

口其他科疾患

口实验室及特殊检查异常所见

住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

现告知如下：

1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失；

2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；

4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产；

5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。

会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。

其他：

。

6．其他：

产科医师、（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。

一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。

尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：

年月日时分

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。

我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

产妇/法定监护人/签名

日期：

年月日时分

医院

授权委托书

我委托作为我在医院诊疗期间的全权代理人，代我行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人姓名性别年龄职业

工作单位住址

受委托人姓名性别年龄职业

工作单位住址

与委托人的关系

受委托人签字：

委托人签字：

备注：

年月日时分

医院

剖宫产手术知情同意书

科室：

产科住院号

患者姓名：

床号：

产前诊断：

建议拟施：

剖宫产手术，现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者/代理人说明：

1、术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管，导致相应脏器功能障碍；

2、术中大出血，危及生命必要时需切除子宫；

3、术中羊水栓塞、DIC，可导致呼吸循环衰竭、死亡；

4、术后因各种原因所致产后出血，必要时需行再次部腹探查；

5、术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合；

6、术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；

7、术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚期产后出血；

8、术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；

9、术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等危及生命的严重

并发症；

10、新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；

11、胎儿畸形或其他先天性异常；

12、发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；

13、术中因胎儿过大或胎位异常娩出胎儿时，可以发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、

颅内出血等损伤；

14、高危新生儿需入儿科NICU治疗；

15、合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；

16、术中可能输血，相关情况详见输血协议书；

17、麻醉相关并发症见麻醉协议书；

18、需要说明的特殊情况：

谈话医师签名：

上述情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或患者代理人签名：

与患者关系

年月日时分

医院

剖宫产手术记录

姓名床号住院号年龄岁

日期开始时间时分至时分止

手术名称麻醉方式药名剂量

麻醉者手术者助手器械护士巡回护士

手术指导者

手术前诊断

手术后诊断

手术经过：

1、孕妇取仰卧位向左倾斜15度，腹部皮肤常规消毒、铺巾。

2、于下腹中线脐耻之间作一长约cm直，横切口，逐层切开皮肤、脂肪、筋膜腹膜。

3、用盐纱布保护肠曲，见子宫色泽向偏转，子宫下段厚、薄、宽、狭。

（1）子宫下段方式：

于子宫下段作横弧形切开浆膜层，向膀胱侧作钝性分离，将子宫肌层作一小横切口，插入两食指分向两侧高处横行分离，剪开，到足够娩出胎儿之长度。

（2）腹膜外方式：

分离膀胱筋膜，游离膀胱及宫颈间隙，分离膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段予以切开。

4、先露：

高浮、半入、固定、羊水量ml，羊水色：

清、草绿、黄绿、胎粪样。

性质：

稀、粘稠。

5、胎位及胎儿娩出方式：

（1）头：

位转到位，按常规娩出胎儿，胎头用手托出，容易、困难。

断脐后交接生者处理。

（2）臀位牵拉胎儿一足，按臀位助产法娩出胎儿，容易、困难。

断脐后交接生者处理。

（3）新生儿性别，体重克，Apqar：

1分钟评分，5分钟评。

畸形：

无、有。

（4）胎盘：

人工、自然剥离。

试清宫腔内残余胎膜。

（5）宫缩剂：

催产素宫体u，静脉u，麦角宫体mg，静注mg，

其他。

。

6、探查输卵管、卵巢：

正常、异常。

7、子宫切口缝合：

8、输卵管结扎法，丝线、羊肠。

9、清点器械纱布无误。

10、腹膜、筋膜、脂肪及皮肤，用丝线分层常规缝合。

11、术中经过：

良好、困难。

12、手术备注：

13、出血量ml，输血ml，补液ml

记录者：

医院

自动出院（拒绝治疗、检查）申请书

科室：

住院号

医院科病区：

我是床患者，因为私人原因，申请自动出院（拒绝治疗、检查）。

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。

根据目前病情，患者应继续住院（进行治疗、检查）。

我（或亲属）知道（患者）目前的病情以及出院（拒绝治疗、检查）后可能发生下列后果：

我经过慎重考虑，要求出院（拒绝治疗、检查）。

对出院（拒绝治疗、检查）后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。

患者本人签名：

或授委托人签名：

年月日时分

注：

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的亲属签名。

医院

阴道分娩协议书

孕妇家属您们好，欢迎您们到我院分娩。

经阴道分娩是自然过程，大部分孕妇能顺利分娩，但是由于个体差异及既往特殊病史，在阴道分娩过程中，产妇及胎儿随时都可能出现以下意外及并发症，希望孕妇、家属理解。

1、宫缩乏力产后出血、失血性休克、DIC、产程阻滞；

2、宫缩过强子宫破裂、急产、新生儿产伤、窒息；

3、胎儿窘迫死产、新生儿窒息；

4、羊水栓塞、DIC、肾功能衰竭、孕产妇死亡；

5、软产道裂伤，包括：

子宫下段、宫颈、阴道；

6、会阴伤口感染及愈合不良；

7、新生儿产伤，包括：

头皮血肿、颅内出血、新生儿骨折、臂丛神经损伤；

8、胎盘胎膜残留；

9、头先露分娩肩难产、臀位分娩后出头困难均可致母儿严重并发症；

10、催产或引产过程中可发生过敏反应。

同时医院将尽最大努力给予积极治疗、处理、请家属理解并配合治疗。

（阴道分娩包括：

自然分娩、会阴侧切术、胎头负压吸引术、产钳术、臀位助产术、臀位牵引术）

医师或助产士（师）签字：

孕妇家属签字：

年月日时分

医院

助产手术知情同意书

姓名年龄住院号

经观察发现1、胎儿宫内窘迫2、第二产程延长

3、宫缩无力4、滞产

5、胎头俯屈不良6、臀位

7、重度妊高症、先兆子痫、子痫

8、重要脏器功能不全

9、重症感染10、其它

为抢救胎儿，尽快结束产程，避免产妇体力过度消耗，防止病情加重需立即做：

1、会阴侧切术可能出现切口延长，会阴刀口感染、愈合不良。

2、胎头吸引器助产术可能出现新生儿头部水肿、头部血肿，个别情况可能发生颅内出血、产伤、窒息，产妇软产道损伤，伤口感染、愈合不良等。

3、臀位助产术、臀牵引术新生儿可能发生产伤、窒息、缺血缺氧性脑病，甚至死亡，产妇软产道裂伤、会阴伤口感染、出血、伤口愈合不良。

4、产钳助产术中可能发生胎儿损伤、甚至死亡，产妇软产道裂伤、出血、产后会阴切口愈合不良等。

5、脐带因素造成助产困难，胎儿过大造成肩难产等，可致新生儿窒息、产伤（如臀丛神经损伤、骨折等）。

6、助产失败。

7、因目前对子宫内胎儿发育情况不能做全面检查，各种手术所分娩出生的新生儿均有先天畸形的可能。

家属对上述情况了解、同意手术（或产妇本人）签字：

签字：

家属及产妇的关系：

医师：

年月日时分

医院

催产素知情同意书

姓名性别年龄床号住院号

目前诊断：

引产指征：

Bishop宫颈成熟度评分法

指标

分数

0

1

2

3

宫口开大

（cm）

1

1～2

3～4

5～6

宫颈管消退

（未消退为2-3cm）

0～30

40～50

60～70

80～100

先露位置

（坐骨棘水平=0）

-3

-2

-1～0

+1～+2

宫颈硬度

硬

中

软

宫口位置

后

中

前

总分

适用引产方法催产素

分娩是一项生理过程，但仍然具有一定的危险性，以上引产方法旨在促进宫颈成熟以期发动有效宫缩，尽快进入产程。

应用以上引产方法后可能出现的病情变化包括：

（1）无效

（2）临产后宫缩不良（3）强直性宫缩（4）胎儿窘迫（5）急产（6）转成横位

（7）出现其他异常情况，需转行剖宫产术。

若出现以上病情变化，我们将采取积极的处理措施。

（8）过敏

产妇及家属对上述情况已明知，并签署知情同意书：

产妇签字：

医师签字：

年月日时分

医院

输血治疗同意书

姓名：

性别：

（男/女）年龄：

岁，住院号：

科别：

输血目的：

输血史：

有/无孕产

输血成分：

临床诊断：

输血前检查：

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染

7、输血引起的其他疾病

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字：

年月日时分

医师签字：

年月日时分

备注：